消化性溃疡

消化性溃疡又称溃疡病，是发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，是比较常见的多发病，估计总发病率占人口的10％左右，有人统计每5个男人和每10个女人中，可有1人在一生中患过溃疡病。本病发病机理不十分清楚，主要是胃液中的胃酸和胃蛋白酶对胃及十二指肠等粘膜的消化（浸蚀）所致，故称消化性溃疡。溃疡可发生在与胃酸接触的部位，98％发生在胃和十二指肠，2％发生在食管下端、空肠和胃肠吻合口等处。

从本病的流行病学调查资料中分析可发现溃疡病与以下因素有密切关系：①遗传因素；②精神因素（紧张、烦闷、焦虑、忧伤等）；③饮食原因（浓茶、咖啡、烈酒、刺激性食物、食物过凉、过热）；④服用药物及化学物品；⑤吸烟；③患有胃酸过多的疾病（高山病、继发性红细胞增多症、系统性肥大细胞增多症、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺气肿等）

【发病机理】

正常的胃及十二指肠粘膜具有很强的保护和修复机能，可保护粘膜不受胃酸及胃蛋白酶的消化；包括：①胃粘膜的屏障作用（胃粘膜表面的脂蛋白层具有抵抗有害因素浸蚀的作用）；②胃及十二指肠粘膜可分泌粘液，分布在粘膜表面，起到保护作用；③粘膜细胞的更新能力极强；可以迅速修复破损部位；④碱性的十二指肠液、胆汁、胰腺分泌物可以迅速中和从胃进入十二指肠的胃酸；⑤胃及十二指肠分泌肠抑胃泌素等胃肠激素，可抑制胃泌素分泌，减少胃酸分泌；⑥胃及十二指脑血供丰富、胃及十二指肠有节律的排空。正常人体这些防御机制在神经－体液的调节下与胃酸、胃蛋白酶的消化（浸蚀）作用，处于平衡状态，即保证了消化功能的正常进行，又能保持胃及十二指肠结构和功能的完整。这种平衡状态若被打破，就会发生溃疡。

1．胃酸和胃蛋白酶增多

（1）先天性胃壁细胞（分泌胃酸）数量多或对某些刺激敏感性增强，受刺激后胃酸分泌量增多。

（2）精神因素引起副交感神经兴奋性增强，刺激胃壁细胞分泌胃酸。

（3）长期服用激素可：①促进胃酸、胃蛋白酶分泌增多；②抑制前列腺素合成，降低粘膜的抗酸能力。

（4）服用某些药物：①利血平具有组胺作用可刺激胃酸分泌增多；②阿司匹林类药物可作用在胃粘膜局部引起H+的反弥散，损伤粘膜并能抑制前列腺素合成。

（5）刺激性食物：可直接腐蚀粘膜；刺激胃酸增多。

（6）吸烟：可刺激胃肠血管痉挛，使血液供应减少；抑制肝脏、胰腺产生胆汁和胰液，削弱了对胃酸的中和作用；烟碱可促进幽门括约肌松弛，胆汁容易返流到胃，破坏胃粘膜屏障。

（7）高山病、肾功能衰竭等疾病合并胃酸增多，容易发生溃疡。

在众多的因素和机制中，胃酸和胃蛋白酶增多，尤其是胃酸增高是最主要的原因，故有“无酸就无溃疡”的说法。

2．幽门弯曲菌（幽门螺旋杆菌、helicobacterpslori，HP）的作用HP是澳大利亚学者Marshall

和Warren（1983）在微氧条件下，从慢性胃炎和溃疡病人粘膜活检标本中培养出来的，经十余年的研究，发现HP与慢性胃炎和溃疡病关系密切。慢性胃炎和溃疡病患者胃内HP检出率高达80％～90％，疾病活动时，菌量增多；细菌多的组织，中性粒细胞浸润也明显；服用能杀死HP的抗生素均能获得疗效；口服HP菌液的志愿者可患胃炎，若不治疗可转为慢性。目前已公认合并HP感染会导致溃疡长时间不愈合，故人们认为“无幽门螺旋杆菌就无慢性溃疡”。

有人总结：在溃疡病的发病中：①胃酸和胃蛋白酶增多在溃疡病的发病中起决定性作用；②胃壁细胞数量增多以及分泌旺盛，神经－体液调节紊乱、胃排空过快是十二指肠溃疡形成的基础；③胃粘膜的屏障遭破坏、幽门运动失调、十二指肠液、胆汁返流，是胃溃疡形成的原因；④HP的感染是溃疡病难治和长时间不愈合的原因。

胃溃疡多位于胃小弯部，后壁多于前壁。十二指肠溃疡易发生于球部。溃疡可单发亦可多发，胃及十二指肠均有溃疡称复合性溃疡。

溃疡为圆形或椭圆形，胃的溃疡直径一般小于2.5cm，十二指肠的溃疡直径小于1.0cm。溃疡一般深达粘膜肌层，亦有仅侵犯粘膜的浅溃疡。溃疡的边缘整齐，略凸出，底部呈穿凿样。溃疡底部洁净，覆盖灰白纤维渗出物，其下面为炎性渗出物和炎症细胞浸润，再下面为肉芽组织，最深层为增生的纤维组织形成的瘢痕。溃疡周围组织有炎症细胞浸润，血管壁增厚有血栓形成。溃疡再向深部扩展侵入肌层和浆膜，容易引起穿孔。溃疡基底部血管受侵蚀破裂发生出血。溃疡愈合一般需4～8周，愈合后如所形成的瘢痕过大则会引起幽门梗阻。

【临床表现】

溃疡病有三个特点：①慢性：一旦发病少则几年，多则十几年迁延不愈；②周期性：病程中多次“发作－缓解”交替出现；③规律性：临床症状有一定规律。

（l）疼痛：可表现钝病、胀痛、灼痛、剧痛或饥饿样不适感。胃溃疡疼痛在剑突下，正中或偏右；胃溃疡较深或十二指肠溃疡疼痛在上腹正中偏左并向背部放射。胃溃疡在餐后1小时内发生疼痛，下次餐前缓解；十二指肠溃疡于餐后3～4小时（空腹、饥饿时）疼痛，进食后叶缓解，称中腹痛。

（2）其他消化道症状：反酸、暖气、呢逆、恶心、呕吐、流涎等。

（3）全身症状；失眠、健忘、神经衰弱等神经官能症表现，以及心悸、气短、缓脉、已动过速、多汗等植物神经功能紊乱症状．还可有消瘦、贫血、营养不良等。

2．体征发作时可有上腹触痛、缓解时体征消失。

（1）上消化道出血：根据出血量及出血部位可以表现呕吐咖啡样物、鲜血；柏油样便；少量出血仅在进行大使隐血检查时才能发现。

（2）穿孔：胃液进入腹腔，引起急性腹膜炎，突然剧烈腹痛伴恶心呕吐。查体：板状腹、压痛、反跳病、肠鸣音减少。

（3）梗阻：餐后腹病加剧、频繁呕吐，可见胃形、胃蠕动，严重时可出现脱水、碱中毒、电解质紊乱、休克等。

（4）癌变：多见于45岁以上、慢性溃疡病人，腹痛规律改变，药物治疗失效、消瘦、大便隐血阳性。

【辅助检查】

l．大便隐血检查溃疡活动期溃疡面有少量出血，肉眼看不出，大便隐血阳性。

2．胃液检查胃溃疡病人的胃酸分泌正常或低于正常；十二指肠溃疡病人胃酸分泌增高。由于X线造影及纤维内窥镜技术的进步，目前临床上胃液检查已很少采用。

3．X线钡餐检查目前多采取气钡双重对比造影技术和十二指肠纸张造影技术，可提高诊断的阳性率。胃溃疡的诊断指征：出现龛影和龛影对侧的痉挛性胃切迹；十二指肠溃疡的诊断指征：在十二指肠球部发现龛影、十二指肠球部变形或激惹现象。

4．纤维内窥镜检查可直接见到溃疡、瘢痕，并可进行活检取样，作病理学和细菌学检查。

【诊断标准】

l．临床特点具有慢性过程、周期性发作、规律性疼痛。

2．粪便隐血检查阳性。

3．X线钡餐检查在胃发现龛影、胃大弯侧痉挛性切迹；十二指肠球部发现龛影、变形、激惹现象。

4．身维内窥镜检查在胃和十二指肠见到溃疡。

【常规治疗】

1．一般治疗

（1）生活有规律、情绪乐观、劳逸结合、注意锻炼身体、戒烟。

（2）饮食：要细软、少渣、无刺激性食物，少量多餐，细嚼缓咽。不饮酒、不喝浓茶、咖啡、酸、辣等刺激性饮料，尽量少服药。

（3）紧张、焦虑病人可短期使用镇静药物。

2．药物治疗

（1）制酸药（碱性药）

制酸药物的作用：①结合与中和H+，减少H+向粘膜反弥散，减少进入十二指肠的胃液酸度；②提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性（胃蛋白酶在pH为1.5～2.5时活性最强，PH＞4.0时活性减弱或消失）。故制酸药物可以缓解疼痛，促进溃疡愈合。

制酸药物于餐后l～2小时服用效果最好。常用的药物有：

l）氢氧化镁（magnesiumhydroxide）；抗酸作用较强，且快。副作用主要：①导泻：故用于便秘病人或与氢氧化铝合用；②增加Mg2+；肾功能不良病人慎用。常用的为镁乳（milkofmagnesia）含8％氢氧化镁的混悬液，每次5ml，每日3次，口服。

2）三矽酸镁（magnesiumhydroxide）:抗酸作用较弱，起效缓慢，轻泻作用，常作为复方抗酸药物的成分之一。每次0.3～0.99．每日3次，口服。

3）氢氧化铝（aluminumhydroxide）：抗酸较强，作用缓慢，可引起便秘和影响磷的吸收。氢氧化铝凝胶（aluminiihydroxidegel）会4％氢氧化铝，每次5～10ml，每日3次，口服。

4）碳酸钙（calciucarbonate）：抗酸作用长、持久，不引起全身酸碱平衡障碍。作用消失后可引起反跳性胃酸分泌增多。目前已很少使用。

5）碳酸氢销（小苏打、sodiumbicarbonate）：中和胃酸作用强，过剩的碳酸氢钠被吸收可引起碱中毒，故目前已少用。每次0.3～1.0g，每日3次．口服。

目前市场上有大量复方制酸药物可选用如胃舒平、胃速乐、胃舒散、胃疡宁、钙铋镁、盖胃平、乐得胃等。

（2）抗胆碱能药物：这类药物可阻断迷走神经节后纤维释放乙酸胆碱，具有缓解平滑肌痉挛、减少空腹时胃酸分泌、延迟胃排空。具有缓解疼痛作用。副作用较多．如口干、视物模糊等。幽门梗阻、前列腺肥大、青光眼等禁用。故只作止痛用。常用的有：阿托品（atropine）每次0.3～0.6mg，每日3次，口服；0.5皮下、肌肉注射。复方颠茄片（tabbelladonnaco）每片含颠茄浸膏10mg，苯巴比妥15mg。每次l～2片，每日3次，口服。氢溴酸山莨菪碱（654－2、anlsodamlnehydrobromlde）每次5～10mg，每日3次，口服；5～10mg肌注或静注。氢溴酸东莨菪碱（Scopolamnie、hydrobromide）每次0.2～O.3mg，每日3次，口服；0.2～0.5mg皮下、肌肉注射。

（3）M胆碱受体阻断药－哌仓西平（哌比氮平、pirenzepine）：为M1胆碱受体阻断药．有较强抑制胃酸分泌，副作用很少，每次50mg,每日2次，早、晚饭前1.5小时服用，连服4～6周。

（4）H2受体阻断药；这类药物具有选择性阻断组胺H2受体作用，对H1受体无影响。通过阻断胃

壁细胞H2受体，抑制胃酸分泌，常用的药物有：

l）西米替丁（甲氨咪胍、cimetidine）：能显著抑制食物、胃泌素、组胺所引起的胃酸分泌，减少胃液分泌量和H+浓度。服药4～6周后，能促进十二指肠溃疡愈合。对胃溃疡疗效略低于十二指肠溃疡。每次200mg，每日3次，饭后口服，睡前可加服1次。

2）雷尼替丁（甲硝呋胍，ranitdine）：抑制胃酸能力比西米替丁强5～12倍，每次150mg，每日2次，早、晚饭后口服。

3）属于H2受体阻断药还有法莫替丁（famotidine）：每次20mg，每日2次。尼沙替丁（famotidine）每次300mg，每日2次。罗沙替丁（roxatidine）每次150mg，每日2次。

（5）离子泵抑制剂：通过抑制壁细胞膜上的H+、K+－ATP酶活性，阻止其从细胞内向细胞外转运H+的作用（分泌H+），具有极强抑制胃酸分泌的作用。常用的药物有：

l）奥美拉唑（洛赛克、omeprazole）：每次20mg，每日1次，口服，也可静滴。

2）全索拉唑（达克普隆、lansoprazole）：每次30mg，每日1次，口服。

（6）粘膜保护剂：硫糖铝（ulcerminsucrafate）每次1.0g，每餐前和睡前1小时各服1次。胶体次拘橼酸铋（colloibalbismuthsubcifrole、CBS、德诺）除对胃泌膜有保护作用，还对幽门螺旋杆菌有抑制作用。

（7）其他：丙谷胺、生胃酮、灭吐灵、前列腺素制剂（味索前列醇）等。

3．抗菌药物对幽门螺旋杆菌有效的药物有：①青霉素类：青霉素类、羟氨苄青霉素等；②头孢菌素类：头孢噻啶、头孢氨苄、头孢呋新、头孢氨噻、头孢哌酮等；③大环内酯类：红霉素、交沙霉素等；④喹诺酮类：氟哌酸、氟嗪酸、环丙氟哌酸等；⑤氨基糖甙类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等；⑥四环素类：四环素、脱氧土霉素（强力霉素）等；⑦硝基呋哺类：呋喃唑酮、呋喃妥因等；⑧硝基咪唑类：甲硝唑（灭滴灵）、他咪唑等；⑨其他：利福平、氯霉素、多粘菌素E、黄连素、次枸橼酸铋、次水杨酸铋等均有效。

单一使用抗菌药物，对幽门螺旋杆菌疗效较差，临床上多采取三联用法。例如：①羧氨苄青霉素（amoxycillin）每次0.3～0.6g，每日3～4次，口服，连续2周；②呋喃唑酮（amoxycillin，痢特灵）每次0.4g，每日2次，口服，连续2周；③三钾二枸橼酸铋每次120mg，每日4次，口服，连续服4～6周。

三联用药疗效较好，但副作用较大。

【高压氧治疗】

l．治疗机理

（1）高压氧治疗可以抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，利于溃疡愈合Caridis等（1964）给家兔进行高压氧处置，结果发现家兔的胃酸和胃蛋白酶分泌量减少。Caridis认为是高压氧抑制壁细胞和主细胞内某些酶的活性，影响胃酸和胃蛋白酶的产生。曾有人测量进行高压氧治疗病人的胃液，结果发现经高压氧治疗后，胃液总酸度和游离酸度降低。胃酸和胃蛋白酶数量减少以及因胃酸减少，pH增高胃蛋白酶活性降低，均有利于溃疡愈合。

（2）高压氧治疗可以迅速提高血氧分压，改善胃及十二指肠供氧虽然在溃疡病的病因及发病机制中，胃及十二指肠缺血、缺氧未被列入。但胃及十二指肠局部缺血，缺氧也必然是溃疡形成以及溃疡迁延不愈的原因之一。

1）大多数胃的溃疡发生在小弯，胃小弯的侧支循环比大弯差，容易发生缺血。

2）引起血管痉挛的各种原因（如吸烟）诱发胃壁血管痉挛时，胃小弯的缺血最明显。

3）胃肠功能紊乱、胃壁平滑肌长时间的痉挛，会加重胃小弯部位缺血。

4）Jefuni等（1986）用犬做实验，当大胃粘膜下氧分压低于1.2kPa（9mmHg）时，胃的粘膜上皮细胞坏死。有学者用内窥镜极化扫描图研究胃溃疡病人，发现溃疡周边组织氧分压降低。

5）在机体发生严重缺血、缺氧时胃会发生应激性溃疡出血。

既然溃疡的发生与局部缺血有关，改善溃疡周边组织氧供，肯定会促进溃疡愈合。

（3）高压氧治疗可以提高溃疡周围组织供氧，在溃疡周边组织造成富氧环境［氧分压可达133kPa（1000mmHg）左右〕。可以明显抑制幽门螺旋杆菌的生长，加速慢性溃疡愈合。

（4）高压氧治疗还可增强抗菌药物杀死、抑制幽门螺旋杆菌的效力。

（5）改善病灶及周边区域供氧，增加吞噬细胞清除病灶能力，提高吞噬细胞吞噬和杀灭幽门螺旋杆菌的能力。

2.治疗方法与注意事项

（l）本病应以常规治疗为主、高压氧治疗为辅。

（2）溃疡病进行高压氧治疗的目的：①加速溃疡愈合；②减少溃疡复发以便达到根治目的。

（3）病人应在进行系统饮食和药物治疗的同时配合高压氧治疗。

（4）治疗压力0.20～0.25MPa，每次吸氧60分钟，每日1次。

（5）疗程：溃疡的愈合需4～8周左右。高压氧治疗也应进行4～8周或症状消失后再进行7～10次治疗。可采取连续治疗2周，休息1周、再治疗2周、休息1周反复进行，或采取每周l～5进行治疗，周6、日休息连续进行4～8周。