诊疗常识

　　（一）小肠内瘘的治疗：首先要解决原发病变，如为肠Crohn病或其他腹腔内炎性病变所致，应先控制原发病的急性病变，然后施行手术治疗。　　（二）小肠外瘘的治疗：因不同病期而异。以下分三个时期来叙述，但需指出，下述时间的划分只是大致的，是可以根据不同病人而变化的。　　1、早期：腹膜炎期，大致在发病后2～4周以内。治疗的关键是及早通畅地引流，控制感染，同时纠正低血容量和水电解质紊乱，注意保护瘘口周围皮肤。　　2、中期：大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制，外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外，继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养，增强体质，争取肠瘘自行闭合。　　肠瘘的死亡原因除感染未能控制而合并脓毒症外，另一重要原因乃营养不良，体重减轻，贫血和低蛋白血症。这是由于从肠瘘丧失过多，而热卡的摄入不足。　　补充营养的方法有多种，应根据具体情况予以选择：　　（1）静脉营养：肠瘘初期不可经口进食，因为食物可在肠道内刺激消化液分泌而增加肠液的丢失，加重营养不良。所以在肠瘘的初期安放胃肠减压让胃肠道休息是必要的。在水和电解质紊乱纠正后即可开始静脉营养。祗需控制感染，静脉营养完全可以使病人获得正氮平衡并保持满意的营养状态。如有必要，静脉营养可在肠瘘的整个治疗过程继续应用。肠瘘病人每日需要热卡3000卡以上，外周静脉补液难以完成这一要求，需在中心静脉内插管。长期大静脉内插管要注意防止导管感染。有关静脉营养的具体方法可参阅第4章外科代谢和营养。　　（2）经导管或经口进食：从长远看，经消化道给营养优于经静脉营养，因为肠粘膜自身的代谢很大部分依靠肠腔内营养物。方法根据瘘位置而异。高位瘘可经口插管至瘘口下方灌注高热量高蛋白流质食物或混合奶，亦可在瘘远端作空肠造口灌注营养。低位瘘如回肠远段或结肠瘘可经口进正常饮食或要素饮食。中段肠瘘的营养补充较为困难，往往除静脉营养外以给要素饮食效果较好。要素饮食含有大多数为单纯分子形式的营养物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，并按需加无机物和维生素。　　通过以上治疗，约40～70％的肠瘘可自行愈合。　　3、后期：指肠瘘发生3个月后。此时营养维持满意，胃肠道功能已恢复，如肠瘘未愈合，可进行手术治疗。　　在手术前可试用较简单的堵塞疗法：肠瘘远侧应当无梗阻，局部无肿瘤，脓肿或异物。当瘘口不大，瘘管尚未上皮化时，可用各种简单的堵塞瘘口的方法，如油纱布填塞，医用胶填塞，橡胶片堵塞等等。如仍无效，可施行手术治疗。　　（1）单纯肠瘘修补术：适用于瘘口较小、周围感染基本控制者，应切除瘘口周围疤痕后再缝合，否则易失败。多数小的内瘘适宜于施行修补术。一些手术后吻合口漏的早期也可试行修补术，但失败率高。近年来用肠段浆膜片贴补覆盖修补处，可提高修补成功率。　　（2）瘘口部肠段切除吻合：是肠瘘手术治疗最常应用的方法，也是效果最好的方法。　　（3）肠瘘旷置术：适用于瘘口部肠曲粘连成团难以分离时，在粘连团外分离出远近侧两肠段予以切断后将远近两游离肠段对端吻合恢复肠通路，粘连团两端残端或缝闭或作腹壁造口，待瘘愈合后再作二期手术切除粘连肠团。