小儿风湿热临床治疗的研究

时间 : 2009-11-27 18:54:26 来源：journal.shouxi.net

[摘要]

目的：加强对小儿风湿热(ARF)临床特点的认识，为临床防治提供科学依据。方法:对我院68例ARF患者的临床表现、辅助检查及治疗转归进行回顾性总结分析。结果:患儿年龄4～14岁，平均（10.25±1.50）岁；临床症状表现多不

小儿风湿热临床治疗的研究首席医学网2008年04月25日22:02:53Friday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：宋静，黄光，梁春作者单位：广东省湛江市遂溪县人民医院儿科,广东湛江524300

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【摘要】目的：加强对小儿风湿热（ARF）临床特点的认识，为临床防治提供科学依据。方法:对我院68例ARF患者的临床表现、辅助检查及治疗转归进行回顾性总结分析。结果:患儿年龄4～14岁，平均（10.25±1.50）岁；临床症状表现多不典型：关节炎主要表现为关节痛（35.29%）；风湿热心脏病变程度较轻，但累及心脏病变者较多，其中以心肌炎（52.94%）为主。结论:风湿热是儿童较多见的结缔组织病，严重影响患儿的生长发育，应引起重视，加强一级预防，并防止病情进展及复发。

【关键词】小儿；风湿热；预防

　　StudyontheTreatmentofChildrenwithRheumaticFever

　　SONGJing,HUANGGuang,LIANGChun

　　SuixiCountyPeople`sHospital,GuangdongZhanjiang524300,ChinaAbstract:Objective:Toreinforcethecognitionofclinicalcharacteristicwithacuterheumaticfever（ARF）,decreasethecomplicationandprovidescientificbasementforclinicaltreatment.Method:Weanalyzedretrospectivelytheclinicalmanifestation,auxiliaryexamination,therapyandturnoverof68caseschildrenwithARF.Result:Averageageofpatientsfrom4to14averageis（10.25±1.50）years.Theirclinicalsymptomswerenottypicalexample.Themainappearanceofarthritiswasarthrodynia（35.29%）.Thoughcardiacdiseasewasmoreoften,butthedegreeofcardiacdiseasewasnotsevere,andtherateofmyocarditiswas35.29%.Conclusion:ARFasaconnectivedisease,couldbefoundinchildrenmoreoften,shouldbepaidgreatattention.Primarypreventionshouldbeincreasedtopreventtheadvancementandrecurofdisease.

Keywords:Children;Rheumaticfever;Prevention　　小儿风湿热（ARF）是儿童较多见的结缔组织病，是在A组溶血性链球菌感染后，由于抗原抗体反应产生的一种全身无菌性炎症病变。主要侵犯心脏与关节，其他器官如皮肤、血管、脑及浆膜亦可受累。我国风湿热发病率显著高于美国和日本，近20年无显著下降［1］，且临床表现主要特点是症状较轻,且多不典型。本文对2004年1月至2007年1月我院收治的ARF共68例，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料：本组68例ARF患儿符合1992年美国心脏病学会修订的ARF诊断标准［2］，年龄4～14岁，平均（10.25±1.50）岁；发病前1～3岁患上呼吸道感染56例，以心悸、面色苍白伴或不伴发热就诊51例；以关节疼痛就诊38例，其中以肩、肘关节等大关节游走性疼痛伴红肿热就诊12例，以大关节疼痛不伴红肿热就诊24例，以发热伴指趾小关节红肿热痛就诊2例。

　　1.2症状和体征：关节炎合并心脏病变9例（13.23%）；单纯关节炎17例（25.00%），单纯关节疼痛24例（35.29%）；心肌炎36例（52.94%），其中心力衰竭4例（5.88%），心包炎心包积液12例（17.65%）；单纯二尖瓣关闭不全7例（10.29%），单纯主动脉瓣关闭不全2例（2.94%），二尖瓣关闭不全加主动脉关闭不全2例（2.94%），二尖瓣关闭不全并狭窄加主动脉关闭不全2例（2.94%）；环形红斑1例（1.47%），皮下结节1例（1.47%）；本组无舞蹈病。其它表现：合并细菌性心内膜炎4例（5.88%），胸膜炎2例（2.94%），肺炎3例（4.41%）。

　　1.3实验室及其他检查：ASO阳性48例（70.59%），外周血象升高27例（39.71%），血沉加快41例（60.29%），为31～133mm/h，平均62.50mm/h，C反应蛋白阳性17例（25%），咽拭子培养A组溶血性链球菌阳性19例（46.14%）；症状不典型者经心电图、心脏超声及胸部X线检查均支持诊断。

　　2治疗与转归　　　　首诊无论急性风湿性或慢性风湿性心瓣膜病及有无风湿活动，均给予正规抗风湿治疗；抗链球菌感染用青霉素治疗；预防复发予长效青霉素或先锋霉素、红霉素治疗；单纯关节炎者应用阿司匹林治疗；心脏炎及合并关节炎者应用阿司匹林加强的松治疗；心力衰竭者应用强心利尿及扩血管药物治疗，同时应用抗生素控制感染、营养支持治疗。本组68例患儿症状4～9d开始好转，症状好转出院49例，痊愈出院17例，其中1例心脏瓣膜病变加重转外科治疗。67例均给予预防复发治疗；出院后定期门诊随访，1年内无病例复发。

　　3讨论　　　　据报道，20世纪50年代以后欧美、日本各发达国家ARF发病率持续下降，70年代美国ARF发病率降至0.23～1.88/10万。然而80年代中期以后，美国ARF再次爆发流行［3］。发展中国家ARF发病率一直较高，年发病率平均为100～200/10万学龄儿童，提醒人们ARF并没有消失，有效预防措施不可废置。根据90年代中期对我国东、南、西、北、中五省易感人群22万5～18岁中小学生ARF发病状况调查资料统计，我国ARF年发病率为20.05/10万，该报道提示复发率与死亡率均为零［4］。在我国大多报道提示发病率仍以农村高于城区，但有些作者报道城乡风湿热构成比无差异，可能与我国各地域经济发展不平衡有关。　　　　目前，国际上急性风湿热的诊断仍沿用1992年修订的Jones标准，主要指征包括心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下小结及环形红斑等；次要指征包括发热、关节痛、心电图P-R间期延长、血沉加快、C反应蛋白阳性或白细胞增多、既往有风湿病史或有心脏瓣膜病。如有两个主要指征，或一个主要指征加两个次要指征，并有链球菌感染的证据，则确诊的可能性很大。近年来ARF临床表现多不典型，轻症或隐匿性者较多，采用上述标准易致漏诊。因此，目前认为Jones修订标准只是诊断本症的线索，不能机械搬用。本组资料中，18例初诊时即表现为明显的心脏炎，其中4例已形成瓣膜病变，病程迁延达1年以上，而病史中从无发热、多发性关节炎的表现。典型红肿热痛表现的风湿性关节炎也很少见，本组24例表现仅为关节痛，其中1例曾在外院按生长痛治疗而延误病情，致使心脏B超提示心脏扩大，左心功能较为低下，这与临床表现不典型，未及时确诊治疗有关；本组仅有12例有红肿热痛表现。另外，目前的皮下小结较过去明显少见，皮疹多不典型，本组资料仅2例分别出现皮下结节和环形红斑，各占1.47%，较过去的10%～20%明显减少。　　　　尽管自50年代以来，ARF的发病率不断下降，但在80年代后期又有回升的趋势［5］，且不典型的ARF增多，其临床表现也发生了一定的变异，给临床的诊治带来一定的困难，严重危害儿童的身心健康，因此对于ARF的预防显得尤为重要。ARF有家族多发和遗传倾向，故ARF患者的亲属为患ARF的高危人群，应作重点预防。有些A组β-溶血性链球菌（GABHS）细胞壁M蛋白有致ARF的特性，对这些有致ARF作用的GABHS细胞壁的M蛋白提纯后，预防性注射入患ARF的高危人群，使其产生足够的保护抗体以预防ARF的发生，将会达到较为理想的预防前景［6］。临床上，一级预防为控制GABHS感染和减少患者咽部GABHS带菌率；二级预防为对已患ARF病人防止复发。广东省心血管病研究所于1992年9月1日至1993年7月31日研究显示，干预组中确诊有GABHS咽炎者用苄星青霉素60～120万U1次肌注或口服红霉素20mg/（kg.d），分3次服，连用10日，能明显的减少GABHS咽炎患病率、咽部GABHS带菌率及抗DNA酶B滴度，该方法方便、费用低，不失为一种良好的预防ARF的方法。另外，对已患ARF的患儿，在ARF控制后需长期预防复发，重点是预防GABHS感染。有研究提示长效青霉素120万U每4周肌注1次是简便有效的预防方法，1989年Ayoab报告在ARF少发地区以每4周注射1次为宜，多发地区以每3周注射1次为宜；至2000年Karaaslan指出每3周注射1次长效青霉素预防效果更好［7］。即使单纯舞蹈病亦应长期预防复发［8］。对青霉素过敏ARF患儿预防较困难，原因为GABHS对红霉素耐药菌株多，且长期使用对肝酶有影响。1995年美国心脏病学会推荐磺胺药用于ARF的二级预防，对于体重小于27kg患者每天服用磺胺嘧啶0.5g，体重超过27kg患者每天服用1g，故对青霉素过敏的ARF患者二级预防首选磺胺药。为使广大儿童得到既经济实惠又方便及时的治疗，建议可将以上一、二级预防ARF工作纳入社区医疗。最后，由于ARF与遗传基因有关，因此通过遗传基因方法预防ARF将会是最有前途、最有效的方法［9］。　　　　总之，ARF发病率的回升趋势以及临床症状的变异，应引起临床医师的足够重视，争取早诊断，早治疗，加强一级预防，做好二级预防访。

【参考文献】　　［1］马沛然,李桂梅,董太明,等.小儿风湿热研究进展［Ｊ］.中国实用儿科杂志,2001,16（4）:241.　　［2］CaachWH.Guidelinesforthediagnosisofrheumaticfever.JonesCriteria,1992update.Specialwritinggroupofthecommitteeonrheumaticfever,endocarditisandkawasakidiseaseofthecounciloncardiovasculardiseaseintheyoungoftheamericanheartassociation［Ｊ］.JAMA，1992,268（15）:2069.　　［3］余步云,汤美安,钱孝贤,等.80年代以来风湿热的回顾性分析［Ｊ］.新医学,1994,25（8）:407-408.　　［4］黄震东，饶栩栩，岑润超,等.我国中小学生风湿热流行状况的调查［Ｊ］.中华心血管病杂志,1998,26（2）:94-96.　　［5］王美若.风湿热临床表现的变异［J］.中国实用儿科杂志,1999，14.　　［6］WaldER.Acuterheumaticfever［Ｊ］.CurrProblPediatr,1993,23（7）:264.　　［7］KaraaslanS,OranB,ReisliI,etal.AcuterheumaticfeverinKonya,Turkey［Ｊ］.PediatrInt,2000,42（1）:71.　　［8］CarapetisJR,CurrieBJ.RheumaticchoreainnorthernAustralia:aclinicalandepidemiologicalstudy［Ｊ］.ArchDisChild,1999,80（4）:353.　　［9］DenbowCE,BartonEN,SmikleMF.Theprophylaxisofacuterheumaticfeverinapairofmonozygotictwins［Ｊ］.WestIndianMed,1999,48（4）:242.

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