小儿急性阑尾炎

【诊断】6岁以上较的儿童可自诉腹痛部位和性质配合医作体格检查诊断较容易而年龄小能准确表达腹痛性质和配合体检诊断则存在一定困难在诊断中注意以下几点：1.小儿发热腹痛即应虑到阑尾炎的可能应做必要的检查和观察能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察当患儿入睡时边摇晃边轻拍患儿身体表示抗拒或哭啼时应提高警惕反复进行检查2.腹部体征在诊断上有较价值果反复检查均可发现右下腹有明显压痛则对确诊很有价值3.肛门指检对鉴别肠炎痢疾肠套叠有实际价值在诊断中能从简

【治疗措施】鉴于小儿急性阑尾炎一些特点要求早期诊断和及时治疗并且要恰当选择适应症1.卡他性或早期轻型化脓性阑尾炎发病时间短可先保守治疗2.阑尾包块和阑尾周围脓肿，原则上宜采用非手术疗法3.重型化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎宜行手术治疗4.梗阻性阑尾炎（包括粪石蛔虫粘连狭窄）宜选手术治疗5.阑尾穿孔性腹膜炎应及时进行手术治疗对婴幼儿蛔虫性阑尾炎及异位阑尾炎等特殊类型的患者，手术指征应放宽术前准备包括应用抗素和输液，对发病48h左右的患儿术前估计脱水程度，有无酸中毒及低血钾症状，经过2～4小时针对性处理后再手术手术切口采用麦氏切口。对压痛部位偏离麦氏点者，可选在压痛最明显的部位，对伴有弥漫性腹膜炎及粘连性肠梗阻者，多选右下腹探查切口。国内部分儿童医院医师主张阑尾残端用电灼处理而作荷包缝合，但效果和荷包缝合处理无明显差异。腹腔引流指征较成人要放宽。弥漫性腹膜炎，阑尾周围脓肿，阑尾残端处理欠可靠者应置香烟引流。对阑尾周围脓肿患儿入院后应严密观察症状体征并行实验室及B型超声检查。病情进展者应即手术治疗。手术以引流为目的。坏疽性阑尾炎蛔虫及粪石等包裹粘连明显应以清除，但应避免暴力分离粘连。未予切除阑尾的患儿，半年后常规切除阑尾。并发腹膜炎的患儿半数以上有革兰氏阴性杆菌及厌氧菌混合感染，可选用氨苄青霉毒庆霉素及甲硝唑。对中毒症状较重者可选用丁胺卡那霉素或头孢类抗素。对病程长的重症患儿，术后注意纠正失水酸中毒及低血钾。

【临床表现】1.腹痛由于病史询问和叙述困难，常得到典型的转移性腹痛的病史，腹痛范围较广泛，且有时腹痛是首发症状。2.消化道症状常明显而突出。呕吐常为首发症状，呕吐程度较重，持续时间也长，可因量呕吐，能进食而产脱水和酸中毒。有时可出现腹泻，便秘结者少见。腹泻为肠道炎症刺激肠蠕动过快所致。3.全身症状较严重，发热出现早，可达39～40℃，甚至出现塞战高热惊厥抽搐，这是由于幼儿体温中枢稳定和炎症反应剧烈的缘故。4.压痛和肌紧张压痛点多在麦氏点上方。婴幼儿盲肠位置高和活动性，其压痛点偏内上方，小儿腹壁薄，又欠合作，不易判断有无肌紧张。应耐心轻柔和仔细检查，并上下左右进行对比检查。5.腹胀和肠鸣音减弱由于早期腹膜渗出，胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱表现较为突出。6.上呼吸道症状小儿上呼吸道感染发病率较高，这些疾病可能是小儿急性阑尾炎的发病诱因。因此，小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎的临床表现。小儿急症阑尾炎有以下特点：1.小儿机体防御能力弱由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定。因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，中毒症状也较严重。2.较的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人相似6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征往往也不固定，故临床误诊率高，有报告达63%。3.化脓穿孔块小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔。年龄越小，穿孔发率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿，这是由于网膜发育不全，穿孔过快所致。化脓型阑尾炎在发病14～24h均可发穿孔。

【鉴别诊断】在鉴别诊断中，要特别注意与急性胃肠炎肠蛔虫症肠套叠痢疾急性肠系膜淋巴结炎原发性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鉴别。