腹膜透析治疗小儿急性肾功能衰竭32例疗效分析

　　2.2.2死亡原因死亡5例，平均年龄4.2岁，其中合并多器官功能衰竭3例，合并严重感染2例;其原发病分别为邱氏鼠药中毒1例，氨基糖苷类药物中毒1例，急进性肾炎1例，肾病综合征2例。　　2.2.3肾功能恢复情况本组完全治愈25例平均无尿、少尿天数为7.26d，氮质血症纠正时间为（14±7.4）d，腹透时间为7～21d，平均（12.4±7.5）d。除死亡5例外，另髓质囊性病1例经过240个透析日，新月体肾炎合并肾小球硬化1例透析32d肾功能未能恢复，放弃治疗。　　2.3腹透相关并发症腹膜炎5例，其中大肠杆菌性腹膜炎4例，霉菌性腹膜炎1例;因渗漏重新置管2例;透析管堵塞4例，其中因感染导致堵管1例，大网膜堵管3例。　　3讨论

　　腹膜透析是小儿（尤其是30kg以下）血液净化治疗的第一选择，其操作方便易行，不存在血管通路问题，且内环境相对稳定，不会产生血液透析在透析间期发生的水肿、高氮质血症、高钾问题及血透期的透析失衡综合征以及循环衰竭、腹痛、恶心、呕吐等急速除水引起的症状。腹膜透析对纠正水、电解质紊乱（尤其是高钾血症及低钠血症）、氮质血症疗效肯定，循序渐进且稳定，无须全身肝素化，对循环系统影响小，便于对重症患儿的治疗。本组病例腹透后1～3d内水、电解质基本达到平衡，5d内酸中毒基本得到纠正，BUN下降52.8%，Cr下降42%，明显纠正尿毒症症状，这与国外Ikomovski报道的平均腹透5d所获效果基本一致［2］。本组27例最终肾功能完全恢复，充分显示了腹膜透析在小儿急性肾功能衰竭良好的效能。我们体会如下。　　3.1把握时机，争取早期透析本组死亡5例腹透前平均BUN、Cr水平明显高于成活组，我们体会当无尿3d以上，经积极非透析疗法治疗24h仍无尿者;学龄期儿童BUN>30mmol/L，Cr>600μmol/L，血钾>6.5mmol/L者，婴幼儿及学龄前儿童BUN>20mmol/L，Cr>400μmol/L，血钾>6.0mmol/L（因其抗病能力低下，易感染;对尿毒症耐受能力差）;有严重水钠潴留、多器官功能损害尤其左心功能衰竭者;尿毒症症状严重，BUN增长迅速者应尽快进行腹透，以赢得时机，提高成活率。　　3.2关于腹透置管问题小儿因体格矮小，置管位于与膀胱直肠窝之间距离有限，应根据年龄及体格情况选择手术切口位置（婴幼儿在脐上1～2cm，学龄前儿童平脐，5～6岁以后在脐下）及腹透管有孔段长度，急性肾衰者必要时不必拘限于涤纶套在皮下（因透析时间有限），否则易引起透析管插置过深、折迭引起堵管。此外小儿腹膜较薄，手术中应使用细针细线、双荷包结扎，以避免渗漏，本组发生堵管及渗漏者多发生于年龄较幼者，对此类患儿应愈加小心。　　3.3关于透析方法问题在置管后最初1周采用IPD，根据水、钠潴留情况加入不同浓度（1.5%～2.5%）葡萄糖腹膜透析液，30～90min为一透析周期，对改善水、电解质、酸碱平衡紊乱，稳定病情，纠正心衰、脑水肿、肺水肿疗效满意，但IPD频繁出入液，护理量大，感染机会亦增加，患儿心理负担重，不适于慢性腹透。我们对1周后病情稳定后的患儿采用CAPD，疗效十分满意，因其对清除中、小分子物质均优于IPD，所以患儿能长时期维持良好的生活状态，本组一例CAPD透析达240d，患儿自觉症状良好，能维持正常生活。目前研究证实，高渗性葡萄糖可抑制腹腔内巨噬细胞的分泌及吞噬功能，使腹内蛋白糖基化，间皮下基膜及血管发生糖尿病样微血管改变，导致腹膜通透性下降［3］，故透析液葡萄糖浓度不易过高。　　3.4关于腹膜透析操作腹膜炎是腹透常见的并发症，也是制约腹透发展的重要因素，本组发生腹膜炎5例，我们体会去除每日开、封管严格无菌操作外应对患儿行保护性单间隔离，限制陪护一人，病房每日紫外线照射1～2次，消毒液拖地每日3次，操作护士必须经过专业训练，操作尽可能责任到人，以增强责任心;透析液配制时间不能超过6～12个月，另外婴幼儿的护理亦很重要，严防大、小便、汗液、呕吐物等污染透析管，造成透析管出口处感染及接头处污染，隔日作透析液常规，每周作透析液培养，一旦发生透析液混浊或检验指标异常，立即行开管腹腔冲洗，透析液加入负荷量抗生素及肝素（每1000ml透析液4mg肝素），本组5例腹膜炎患儿经积极处理，混浊的透出液均在2～3d内变清，透出液常规在一周左右恢复正常。　　3.5防治感染ARF患儿免疫功能低下，易合并各种感染，而感染是导致小儿ARF死亡的重要原因之一，也使腹透患儿腹膜炎的发生率增加，是腹透失败的重要因素。本组死亡5例，其中两例直接死亡原因均与感染有关，且均为年幼小儿。所以足够的营养及全身支持、积极预防及控制感染等治疗措施在腹膜透析治疗小儿ARF过程中是十分重要的。

　　参考文献　　1中华儿科学会肾病组.小儿肾功能衰竭的诊断标准.中华儿科杂志，1994，3（32）:10.　　2IkomovskiJ，MajsterZ.Peritonealdialysisinthetreatmentofacuterenalinsufficiency.SrpArhCelokLek，1996，124（Supp11）:162.　　3WajsbrotV，ShostakA，GotloibL.Biocompatibilityofaglucosefree，acidiclactatedsolutionforperitonealdialysisevaluatedbypopulationanalysisofmesothelium.Nephrol，1998，79（3）:322-332.