小儿急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭Acuterenalfailure，ARF急性肾衰输注白蛋白具有良好的利尿、消肿作用，但并不能从根本上纠正低蛋白血症，反复输注还可能因增加肾脏的负担而延迟肾病缓解和增加复发机会。王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》是由于不同原因引起肾脏生理功能急剧减低甚至丧失，主要表现为尿量急剧显著减少或无尿。按病因分为肾前性、肾性及肾后性三种，主要特点为显著的氮质血症、水电解质及酸碱失衡。高世明主编《现代医院诊疗常规》少尿：尿量250ml/（O.d）为少尿，尿量50ml/（O.d）为无尿。但注意有10%-30%患儿可为非少尿型。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》急性肾衰竭曾称为急性肾功能衰竭，简称急性肾衰，是指由多种原因引起的急性肾脏功能减退综合征，其临床特征为少尿或无尿、氮质血症、酸中毒、水和电解质失衡。一般情况下，如未加注明，急性肾衰通常指肾性急性肾衰。杨锡强主编《儿科学・第六版》急性肾衰竭是指由于肾脏自身和（或）肾外各种原因引起的肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的一组临床综合征，患儿出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒。杨锡强主编《儿科学・第六版》急性肾衰竭常见的病因可分为肾前性、肾实质性和肾后性三类。（一）肾前性肾衰竭：系指任何原因引起有效血循环量急剧降低，致使肾血流量不足、肾小球滤过率（GFR）显著降低所导致的急性肾衰竭。肾前性肾衰竭常见的原因包括：呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体的大量丢失、大面积烧伤、大手术或创伤、大出血等引起的绝对血容量不足；感染性休克、严重低蛋白血症、心源性休克、严重心律失常、心包填塞和充血性心力衰竭等引起的相对血容量不足。（二）肾实质性肾衰竭：亦称为肾性肾衰竭，系指各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进一步发展所致。常见的原因包括：急性肾小管坏死（ATN）、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾血管病变（血管炎、血管栓塞和弥散性血管内栓塞）、以及慢性肾脏疾患在某些诱因刺激下肾功能急剧衰退。（三）肾后性肾衰竭：各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾衰竭，称为肾后性肾衰竭。杨锡强主编《儿科学・第六版》急性肾衰竭的发病机制十分复杂，目前仍不清楚，本章着重讨论ATN的主要发病机制。（一）肾小管损伤：肾缺血或肾中毒时引起肾小管急性严重的损伤，小管上皮细胞变性、坏死和脱落、肾小管基膜断裂，一方面脱落的上皮细胞引起肾小管堵塞，造成管内压升高和小管扩张，致使肾小球有效滤过压降低和少尿；另一方面肾小管上皮细胞受损引起肾小管液回漏，导致肾间质水肿。（二）肾血流动力学改变：肾缺血和肾毒素能使肾素-血管紧张素系统活化，肾素和血管紧张素Ⅱ分泌增多、儿茶酚胺大量释放、TXA2/PGI2比例增加、以及内皮素水平升高，均可导致肾血管持续收缩和肾小球入球动脉痉挛，引起肾缺血缺氧、肾小球毛细血管内皮细胞肿胀致使毛细血管腔变窄，肾血流量减少，GFR降低而导致急性肾衰竭。（三）缺血-再灌注肾损伤：肾缺血再灌注时，细胞内钙通道开放，钙离子内流造成细胞内钙超负荷；同时局部产生大量的氧自由基，可使肾小管细胞的损伤发展为不可逆性损伤。（四）非少尿型ATN的发病机制：非少尿型ATN的发生主要是由于肾单位受损轻重不一所致。另外，非少尿型ATN不同的肾单位肾血流灌注相差很大，部分肾单位血液灌注量几乎正常，无明显的血管收缩，血管阻力亦不高，而一些肾单位灌注量明显减少，血管收缩和阻力增大。杨锡强主编《儿科学・第六版》ATN肾脏病理改变：（一）肉眼检查肾脏体积增大、苍白色，剖面皮质肿胀、髓质呈暗红色；（二）光镜检查主要部位在近端小管直段，早期小管上皮细胞肿胀，脂肪变性和空泡变性；晚期小管上皮细胞可呈融合样坏死，细胞核浓缩，细胞破裂或溶解，形成裂隙和剥脱区基膜暴露或断裂，间质充血、水肿和炎性细胞浸润，有时可见肾小管上皮细胞再生，肾小球和肾小动脉则多无显著变化。近端肾小管刷状缘弥漫性消失、变薄和远端肾单位节段性管腔内管型形成是缺血型ATN常见的特征性病理改变。近端肾小管及远端肾单位节段散在局灶斑块坏死和细胞脱落是中毒型ATN的病理特征。王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》（一）少尿期：每日尿量250ml/O为少尿，50ml/O为无尿。1．水潴留：表现为重度水肿、胸腹水、高血压、心力衰竭、肺水肿等。2．电解质紊乱：三高三低即高钾、高磷、高镁和低钠、低钙、低氯血症。当血K+>6.5mmol/L可致心脏突然停搏，低钠血症多为稀释性。3．代谢性酸中毒：C02CP持续降低，表现为嗜睡、面色发灰、呼吸深长，口唇呈樱桃红色。4．氮质血症：表现为淡漠、厌食、恶心、呕吐，严重者有出血倾向及贫血。5．合并感染：70%的病人可合并感染。（二）多尿期：尿量增加达每日400ml/O以上为多尿，一般可持续5-10天，此期提示肾功能开始好转，但尿内溶质仍少，氮质血症无明显改善，易引起低Na+和低K+血症。（三）恢复期：一般病后1个月左右进入恢复期。此时尿量和血生化指标均恢复正常，无临床症状，但肾浓缩和肌酐清除功能仍低于正常，可持续数月或更久。高世明主编《现代医院诊疗常规》（一）病史及体检有导致肾功能衰竭的病因，如：严重脱水、失血、感染性休克，各种原发或继发性肾小球、肾小管病变，药物和动植物中毒，尿路梗阻、外伤和大手术等。（二）临床表现：少尿期呈明显氮质血症、水电解质失衡及代谢性酸中毒。1．氮质血症：血清肌酐≥176.8μmol/L、血尿素氮≥15mmol/L；或每日血肌酐增加44.2-88.8μmol/L以上或血尿素氮增加3.57-7.5mmol/L以上；而高分解代谢型血肌酐每日升高达176.8μmol/L和血尿素氮每日升高达14.3mmol/L。2．水电解质失衡：水潴留致水中毒，表现为水肿、体重增加、高血压、肺水肿、脑水肿等。电解质紊乱常为高钾血症、低钠血症（多为稀释性）、低钙血症、高磷血症、高镁血症等。3．代谢性酸中毒：表现为面色灰、唇呈樱桃红色和呼吸深长。（三）肾前性与肾性肾功能衰竭的鉴别如下：1．肾前性：（1）尿沉渣基本正常，偶见透明管型；（2）尿比重多>1.020；（3）尿渗透压>500mmol/L；（4）尿肌酐/血肌酐>40；（5）尿渗透压/血渗透压>1.5；（6）尿钠：20mmol/L；（7）肾衰指数1；（8）滤过钠排泄分数1；（9）中心静脉压0.49kPa（5cmH20）；（10）补液试验：尿量增多；2．肾性：（1）尿沉渣常有蛋白尿，粗颗粒管型、红细胞管型；（2）尿比重早期可达1.018，稍后则1.015；（3）尿渗透压350mmol/L；（4）尿肌酐/血肌酐20（常5）；（5）尿渗透压/血渗透压>1.2；（6）尿钠>40mmol/L；（7）肾衰指数>1；（8）滤过钠排泄分数>2；（9）中心静脉压正常或增高；（10）补液试验：无变化；陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》（一）根据急性肾衰的病因，可将其分为肾前性、肾性及肾后性急性肾衰。1．肾前性急性肾衰：是指任何原因引起的全身有效循环血容量减少，使肾血流量急剧降低所引起的急性肾功能减退，见于出血性或感染性休克、急性腹泻并脱水等。2．肾性急性肾衰：是肾实质病变引起的急性肾功能减退，见于急性肾小球肾炎、药物或重金属等毒物中毒、急性血管内溶血、肌红蛋白尿、间质性肾炎等。3．肾后性急性肾衰：是指任何原因引起的急性泌尿道梗阻引起的急性肾功能减退，见于输尿管结石、血块或肿瘤等引起的尿道梗阻、尿道畸形所致尿道狭窄等。（二）肾功能分期诊断（2001年中华儿科学会肾脏病学组制订）：1．肾功能正常期：血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）及肌酐清除率（Ccr）正常。2．肾功能不全代偿期：血BUN、SCr正常，Ccr为50～80ml/（min・1.73m2）。3．肾功能不全失代偿期：血BUN≥10.7mmol/L（30mg/d1），SCr≥176μmol/L（2mg/d1），Ccr为30～50ml/（min・1.73m2）。4．肾功能衰竭期（尿毒症期）：Ccr为10～30ml/（min・1.73m2），血BUN≥21.4mmol/L（60mg/d1），SCr>353.6μmol/L（4mg/d1），并出现疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等临床症状。5．终末期：Ccr10ml/（min・1.73m2），如无肾功能替代治疗难以生存。杨锡强主编《儿科学・第六版》根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型。急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者称为少尿型。非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现。临床常见少尿型急性肾衰竭，临床过程分为三期：（一）少尿期：少尿期一般持续1～2周，长者可达4～6周，持续时间越长，肾损害越重。持续少尿大于15天，或无尿大于10天者，预后不良。少尿期的系统症状有：1．水钠潴留：患儿可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭，有时因水潴留可出现稀释性低钠血症。2．电解质紊乱：常见高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯血症。3．代谢性酸中毒：表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血pH值降低。4．尿毒症：因肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚所致。可出现全身各系统中毒症状。其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致。（1）消化系统：表现为食欲不振、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或黄疸，而消化道出血可加重氮质血症。（2）心血管系统：主要因水钠潴留所致，表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等。（3）神经系统症状：可有嗜睡、神志混乱、焦虑不安、抽搐、昏迷和自主神经功能紊乱如多汗或皮肤干燥，还可表现为意识、行为、记忆、感觉、情感等多种功能障碍。（4）血液系统：ARF常伴有正细胞正色素性贫血，贫血随肾功能恶化而加重，系由于红细胞生成减少、血管外溶血、血液稀释和消化道出血等原因所致。出血倾向（牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点及消化道出血）多因血小板减少、血小板功能异常和DIC引起。急性肾衰早期白细胞总数常增高，中性粒细胞比例也增高。5．感染：感染是ARF最为常见的并发症，以呼吸道和尿路感染多见，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见。（二）利尿期：当ARF患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达250mL/m2以上时，即为利尿期。一般持续1～2周（长者可达1个月），此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠和低钾血症。早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。（三）恢复期：利尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常，少数病人遗留不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。药物所致的ATN多为非少尿型急性肾衰竭，临床表现较少尿型急性肾衰症状轻、并发症少、病死率低。王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》（一）尿检查：多有蛋白，可见细胞及管型，尿比重固定于1.010-1.012之间。急性肾功能衰竭尿Na+排出增多，尿渗透压400mmol/L。（二）血生化检查：尿素氮、肌酐多明显升高，肌酐清除率下降，血钾升高，C02CP降低。高世明主编《现代医院诊疗常规》尿液检查：可有不同程度的蛋白尿。尿沉渣可有肾小管上皮细胞、红细胞及白细胞管型。磺胺药物引起者可见磺胺结晶。杨锡强主编《儿科学・第六版》（一）尿液检查：尿液检查有助于鉴别肾前性ARF和肾实质性ARF。（二）血生化检查：应注意监测电解质浓度变化及血肌酐和尿素氮。（三）肾影像学检查：多采用腹平片、超声波、CT、磁共振等检查有助于了解肾脏的大小、形态，血管及输尿管、膀胱有无梗阻，也可了解肾血流量、肾小球和肾小管的功能，使用造影剂可能加重肾损害，须慎用。（四）肾活检：对原因不明的ARF，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》临床有尿量减少，经检测有氮质血症、代谢性酸中毒及水、电解质失衡即可诊断。首先应区别为肾前性、肾性或肾后性，经详细询问病史及结合其他化验检查可协助鉴别。由于肾前性及肾性肾功能衰竭治疗上有很大区别，临床上可采用补液治疗试验以助鉴别：当病儿有脱水、低血容量时可给予2:1液（即2份生理盐水，1份等张碱性液）或生理盐水15-20ml/kg于30-60分钟内静脉输入，如尿量增加，提示肾前性，否则多系肾性。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》（一）尿异常：1．少尿，标准为：24小时尿量250ml/m2，或新生儿每小时尿量1ml/kg，婴幼儿24小时尿量200ml，学龄前儿童300ml，学龄儿童400ml。2．无尿，标准为：24小时尿量50ml，新生儿每小时尿量0.5ml/kg。3．尿沉渣检查可见蛋白、红细胞、白细胞及管型，可见肾衰竭管型。（二）氮质血症：血肌酐（Cr）>176μmol/L，血尿素氮（BUN）>10.7mmol/L。表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，严重者消化道出血、贫血、嗜睡、烦躁、抽搐、昏迷等。（三）高钾血症：血钾>5.5mmol/L。表现为乏力、口唇及四肢麻木、心动过缓、心音低钝、心律失常、肌张力减低、膝反射消失。血钾>6mmol/L时心电图示T波高尖，QRS波增宽，P-R间期延长等。（四）低钠血症：血钠135mmol/L。严重者血钠120mmol/L，表现为头晕、呕吐、腹痛、肌痛，严重者嗜睡或烦躁、血压下降、休克、昏迷、惊厥。（五）低钙血症和高磷血症：血钙1.75mmol/L，严重者发生抽搐。血磷>1.8mmol/L。（六）代谢性酸中毒：血CO2结合力18mmol/L，标准重碳酸盐（HCO3-）18mmol/L，碱剩余-3mmol/L，血pH7.35。表现为呼吸深快、乏力、嗜睡或烦躁、心动过速、血压下降。（七）排除相似疾病：根据病史与表9-4中的检测内容，排除肾前性急性肾衰；根据病史、X线或B超排除泌尿道梗阻所致肾后性急性肾衰。凡符合少尿标准或无尿标准，具有上述第（二）、（七）条，即可诊断为肾性急性肾衰。上述第（三）～（六）条为参考条件。杨锡强主编《儿科学・第六版》当患儿尿量急剧减少、肾功能急剧恶化时，均应考虑ARF的可能，而ARF诊断一旦确定，须进一步鉴别是肾前性、肾性还是肾后性ARF。（一）诊断依据：1．尿量显著减少：出现少尿（每日尿量250mL/m2）或无尿（每日尿量50mL/m2）；2．氮质血症：血清肌酐≥176μmol/L，血尿素氮≥15mmol/L，或每日血肌酐增加≥44μmol/L，或血尿素氮增加≥3.57mmol/L，有条件者测肾小球滤过率（如内生肌酐清除率）常每分钟≤30mL/1.73m2；3．有酸中毒、水电解质紊乱等表现。无尿量减少为非少尿型ARF。（二）临床分期。（三）病因诊断：1．肾前性和肾实质性ARF的鉴别。（1）肾前性：①尿沉渣：偶见透明管型、细颗粒管型；②尿比重：常>1.020；③尿渗透压：>500mOsm/L；④尿肌酐/血肌酐：>40；⑤肾衰指数：1；⑥尿钠：20mmol/L；⑦滤过钠排泄分数：1%；⑧中心静脉压：50mmH2O；⑨补液试验：尿量增多；（2）肾实质性ARF：①尿沉渣：粗颗粒管型和红细胞管型；②尿比重：常1.010；③尿渗透压：350mOsm/L；④尿肌酐/血肌酐：20（常5＝；⑤肾衰指数：>1；⑥尿钠：>40mmol/L；⑦滤过钠排泄分数：>1%；⑧中心静脉压：正常或增高；⑨补液试验：无变化；2．肾后性ARF：泌尿系统影像学检查有助于发现导致尿路梗阻的病因。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》肾前性与肾性急性肾衰的鉴别如下：（一）肾前性：尿比重：>1.020；尿渗透压：>500mOsm/kg；尿沉渣：基本正常，偶见透明管型；尿钠：20mmol/L；尿/血渗透压：>2（mOsm/kg.H2O之比）；尿/血肌酐：>40（μmol/L之比）；肾衰指数：1；滤过钠排泄分数：1%FENa；中心静脉压：0.49kPa（50mmH2O）；补液试验：尿量增多；（二）肾性：尿比重：1.018；尿渗透压：350mOsm/kg；尿沉渣：异常，可见肾衰竭管型；尿钠：>40mmol/L；尿/血渗透压：1.1（mOsm/kg.H2O之比）；尿/血肌酐：20（μmol/L之比）；肾衰指数：>1；滤过钠排泄分数：>1%FENa；中心静脉压：>0.49kPa（50mmH2O）；补液试验：无变化；王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》对肾前性者应及时补充液体，改善肾灌注，对肾后性者应解除梗阻以利恢复。对肾性应祛除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻肾脏负担，等待肾功能恢复。同时应积极防治感染，必要时行透析治疗。（一）一般治疗：低盐、低蛋白、高糖饮食。蛋白摄入以优质蛋白为主，必要时可输注必需氨基酸。保证基础热量每日125-167kJ（30-40kcal/kg）。要补充维生素，限制含钾高的食物。（二）改善肾血流：少尿期可用多巴胺及酚妥拉明每次各10mg，按每分5μg/kg静脉滴注。滴注完再较快滴入速尿1-2mg/kg。（三）严格控制液体入量："量出为入"。每日液量=前一日尿量+不显性失水+异常丢失-内生水。不显性失水按每日400ml/O，用不含盐的葡萄糖液补充，内生水按每日100ml/O计算。补充尿液丢失量用1/4张液体。每日测体重，体重应每日下降0.5%-1%，血Na+维持正常，血压正常。（四）高钾血症治疗1．降钾树脂1g/kg，口服或保留灌肠，每2小时可重复1次。2．静脉注射10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg，缓慢滴入，严密监测心率，每日可用2-3次，已用洋地黄者慎用。3.静脉注射高渗葡萄糖和胰岛素，促进K+进入细胞内，每3-4g葡萄糖加1U胰岛素。每次用1.5g/kg葡萄糖可暂时降低血钾1-2mmol/L，可持续12小时，必要时可重复。4．静脉注射5%碳酸氢钠3ml/kg，应避免容量扩张、高血压及抽搐等。上述疗法无效，考虑透析治疗。（五）低钠血症：一般为稀释性，主要通过限水及利尿解决。如血Na+120mmol/L，并有低钠症状时，可考虑补充3%氯化钠，给予12ml/kg可提高血Na+10mmol/L，可先给计算量的半量，视临床表现再补充。高张盐水易诱发心力衰竭、肺水肿，应注意。（六）纠正酸中毒：轻症多不需治疗。当血HC03-12mmol/L时可给NaHCO3溶液，但碱性液的用量不宜使血清HCO3->15mmol/L。（七）其他治疗：积极防治感染；如有高血压、心力衰竭、抽搐等应及时对症处理。心力衰竭时一般不用洋地黄，以利尿为主，必要时行透析治疗。（八）透析治疗：经以上保守疗法疗效不佳，有以下指征者可做腹膜透析或血液透析：血K+>6.5mmol/L；血尿素氮>28.56mmol/L（80mg/dl）；血肌酐>530.4μmol/L（6mg/dl）；严重水中毒；严重且不易纠正的代谢性酸中毒。目前倾向于早期透析治疗。另外，除以上经典治疗方法外，根据新的研究表明以下几种药物在急性肾功能衰竭防治中也起一定的作用：1．腺嘌呤核苷酸类药物：通过刺激DNA合成和细胞生长因子释放，促进受损肾细胞结构和功能的恢复；2．氧自由基清除剂；3．钙离子拮抗剂，可减少钙离子的细胞内流，并扩张肾血管；4．钙、镁、锌等阳离子，尤其对氨基甙类抗生素的肾毒性有保护作用；5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）阻滞管球反馈；6．PGI2，可增加肾血流量和肾小球滤过率。高世明主编《现代医院诊疗常规》（一）肾衰早期：对肾前性氮质血症，若及早纠正其导致血流灌注不足的病因，氮质血症可在24小时内恢复正常。若肾缺血严重或持续时间长，则可发展为急性肾小管坏死（ATN）。一般认为出现少尿在24小时内，尿渗透压/血渗透压为1.2-1.4，尿钠在20-40mmol/L，常为ATN初发期，应积极补充血容量，并予利尿疗法。1.输液试验：用生理盐水15-20ml/kg，1小时内静脉输入，若1-2小时内尿量增加，尿比重在1.025以上，尿渗透压>660mmol/L，则为肾前性氮质血症。确认为肾前性后应继续补液。2．利尿疗法：（1）甘露醇疗法：予20%甘露醇0.5g/kg，15-30分钟内静脉注射，1小时内有0.5ml/kg尿排出，即为肾前性氮质血症。静脉注射甘露醇主要用于肾毒性药物、造影剂中毒及大手术后预防ATN的发生，勿用于肾小球疾病或有血容量增加病例，且一般只使用1次。（2）速尿：经输液试验尿量仍不多者常加用。一般先予1-2mg/kg静脉注射一次，无效增至3-5mg/kg，最高可达10mg/kg，若无尿则停止使用。大剂量速尿也有肾毒性。（3）血管活性药物：低浓度的多巴胺[1-5μg/（kg.min）]，有扩张肾血管作用。在肾衰早期与速尿联用效果较好。另血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂也可用于预防肾衰。（二）少尿期治疗：1．严格控制液体入量：每日入液量≤前一日尿量+不显性失水量+显性失水量-内生水。胃肠引流者其引流量补1/2的生理盐水，尿液量补1/4的生理盐水，余量均补无盐溶液。补液量以每日体重减轻0.5%-1%为宜。2．高钾血症的治疗：当血钾达6-6.5mmol/L以上时，应积极治疗。（1）10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静脉滴注；（2）5%碳酸氢钠2-5ml/kg静注，但高血压及心力衰竭者慎用；（3）高渗葡萄糖及胰岛素（每4g糖给1U胰岛素）；（4）阳离子交换树脂；（5）不可控制的高血钾应及早行透析治疗。3．低钠血症的治疗：通常为稀释性低钠血症，一般经限水即可。只有当血钠120mmol/L且伴有低钠临床症状时可补充3%氯化钠（每12ml/kg可提高血钠10mmol/L）。先给计算量的一半。4．低钙、高磷血症的治疗：低钙抽搐时补充10%葡萄糖酸钙；高血磷时予氢氧化铝凝胶口服，每次30ml，每日3次。5．代谢性酸中毒的纠正：对血中[HCO3-]不低于12-15mmol/L的轻、中度代谢性酸中毒通常不需治疗。5%碳酸氢钠1ml/kg可提高[HCO3-]1mmol/L。先补计算量的一半。6．饮食和营养：供给足够热能，以保证机体代谢需要[每日146-168kJ/kg（35-40kcal/kg）]，选择高糖、优质蛋白、富含维生素的食物。蛋白质每日按0.5g/kg计，高分解代谢者可为每日1.5-2g/kg。限制含钾高的食物。对于透析病人，饮食和营养可不严格限制。7．并发症的处理及感染的防治：如控制高血压、心衰、消化道大出血及合理使用抗生素。8．透析治疗：透析治疗是抢救急性肾衰最有效的措施，近年来主张早期预防性透析。透析指征请详见血液净化疗法。（三）多尿期治疗：多尿期开始时，由于肾小球滤过率未恢复，血肌酐、尿素氮和血钾仍可继续升高，因此仍应按少尿期原则处理。多尿期2周左右，血尿素氮、血肌酐逐渐下降并接近正常，但由于大量利尿可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁血症等，应密切监测。当尿量多，水、电解质丢失过多时，应补前一日尿量的1/3-2/3量，用1/3-1/4张液体。并注意对感染的防治。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》（一）少尿期的治疗：1．利尿疗法：用于急性肾衰早期。每次将多巴胺和酚妥拉明各0.3mg/kg加入100～250ml葡萄糖溶液中，按多巴胺量以每分钟3～5μg/kg速度静脉滴注，结束后应用呋塞米（速尿）1～2mg/kg静脉推注。有循环充血时不宜用甘露醇，有血容量不足时慎用呋塞米。2．严格控制水、钠摄入量：（1）经典公式：每日摄入液量=前1日尿量+不显性失水量（每日300～400ml/m2）+异常丢失量（呕吐、大便、引流量）-内生水量（每日100ml/m2）（2）经验公式：每日摄入液量=前1日尿量+异常丢失量（呕吐、大便、引流量）+30ml/kg（1岁）或20ml/kg（1～2岁）或15ml/kg（>2岁）体温每升高1℃应增加补液量75ml/m2。无吐泻时不用含钠液。治疗应使血钠正常且每日体重减少1%。3．高钾血症：应用呋塞米，限制含钾药物或食物。可应用10%葡萄糖酸钙，每次0.5～1ml/kg，总量每次10～20ml，静脉滴注或缓慢静脉推注（>10分钟）。50%葡萄糖溶液（1～2ml/kg）加正胰岛素静脉滴注，后者按每4g葡萄糖加1U胰岛素。5%碳酸氢钠（3～5ml/kg）静脉滴注。也可应用阳离子交换树脂（0.5～1g/kg）加25%山梨醇（50～100ml）口服或保留灌肠。上述处理无效时应尽早进行腹膜透析或血液透析。4．代谢性酸中毒：轻度酸中毒、中度酸中毒可暂不补碱，但在动脉血pH7.20或HCO3-15mmol/L时给予碱性药物纠酸，使HCO3-为15～17mmol/L即可。应补5%碳酸氢钠的毫升数=[17-病人标准重碳酸盐（mmol/L）]×0.5×体重（kg）×1.7。5．低钠血症：一般不用高渗盐水，对血钠120mmol/L且伴有低钠性脑水肿及水中毒者，可酌情补充。应补3%氯化钠溶液毫升数=[130-病人血钠（mmol/L）]×1.2×体重（kg），一般先补总量的1/3～1/2。6．低钙血症：补碱时可诱发低钙抽搐，可按高钾血症时补钙量补充。7．高磷血症：限制含磷饮食，应用氢氧化铝每日60mg/kg，分3次口服。8．营养治疗：每日供给热量在儿童为125.5kJ（30kcal）/kg，幼儿167.3kJ（40kcal）/kg，婴儿209.2kJ（50kcal）/kg。或均按每日1674kJ/m2供给热量。应用高糖、适量脂肪、低蛋白饮食，糖每日3～5g/kg，蛋白质每日0.5g/kg，酌情补充必需氨基酸及维生素。9．并发症治疗：（1）高血压与高血压脑病。（2）防治感染：有感染征象时尽早给予对肾无毒性抗生素。依血肌酐浓度调整给药剂量及间隔时间，肾衰时剂量=正常人剂量/病人血肌酐（mg/d1），肾衰时给药间期=正常人给药间期×病人血肌酐（mg/d1）。（3）消化道出血：应用法莫替丁或奥美拉唑、维生素K1、酚磺乙胺等。10．透析疗法：目前主张早期透析，首选腹膜透析，在高代谢型肾衰、严重感染者应用血液透析。透析指征：（1）少尿或无尿2日以上；（2）血pH7.2，HCO3-12mmol/L；（3）血钾>6.5mmol/L；（4）血BUN>35.7mmol/L（100mg/d1），血Cr在婴儿>442μmol/L（5mg/d1），幼儿>530.4μmol/L（6mg/d1），年长儿>707.2μmol/L（8mg/d1）；（5）急性心力衰竭、肺水肿或脑水肿；（6）尿毒症症状显著。（二）多尿期的治疗：1．防治水、电解质紊乱，多尿期早期仍有氮质血症及高钾血症，按少尿期原则处理。多尿期补液量为前1日尿量的1/3～2/3，为1/2张含钠溶液，注意防治低钠、低钾血症及脱水。2．防治感染。3．当血肌酐接近正常时，可增加饮食中的蛋白质。（三）病因治疗：针对有关病因及原发病治疗。杨锡强主编《儿科学・第六版》治疗原则是去除病因，积极治疗原发病，减轻症状，改善肾功能，防止并发症的发生。（一）少尿期的治疗：1．去除病因和治疗原发病：肾前性ARF应注意及时纠正全身循环血流动力学障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等。避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。2．饮食和营养：应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210J～250J/（kg・d），蛋白质0.5g/（kg・d），应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量30%～40%。3．控制水和钠摄入：坚持"量入为出"的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支持则可适当放宽液体入量。每日液体量控制在：尿量+显性失水（呕吐、大便、引流量）+不显性失水-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300mL/m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml/m2；内生水在非高分解代谢状态为250～350mL/m2。所用液体均为非电解质液。髓袢利尿剂（呋塞米）对少尿型ARF可短期试用。4．纠正代谢性酸中毒：轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HCO3-12mmol/L或动脉血pH7.2，可补充5%碳酸氢钠5ml/kg，提高CO2CP5mmol/L。纠酸时宜注意防治低钙性抽搐。5．纠正电解质紊乱：包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。6．透析治疗：凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的指征：（1）严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向；（2）血钾≥6.5mmol/L；（3）血浆尿素氮>28.6mmol/L，或血浆肌酐>707.2μmol/L；（4）严重酸中毒，血浆HCO3-12mmol/L或动脉血pH7.2；（5）药物或毒物中毒，该物质又能被透析去除。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术，儿童、尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用。（二）利尿期的治疗：利尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、尿素氮、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变化，及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄入量。（三）恢复期的治疗：此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良、贫血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆性肾功能损害，应注意休息和加强营养，防治感染。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》预后取决于原发病的性质、病情的严重程度、诊断是否及时、治疗是否及时与合理。在广泛开展透析疗法后，本病死亡率有所下降，但仍高达30%～36%。一般少尿或无尿时间持续3～4周以上者或发生多脏器功能衰竭者死亡率高，可达85%，预后恶劣。非少尿型急性肾衰者预后较好。杨锡强主编《儿科学・第六版》随着透析的广泛开展，ARF的病死率已有明显降低。ARF的预后与原发病性质、肾脏损害程度、少尿持续时间长短、早期诊断和早期治疗与否、透析与否和有无并发症等有直接关系。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》急性肾衰竭病人经上述治疗，由少尿期进入多尿期及恢复期，临床症状消失，尿量、血生化、肾功能逐渐恢复正常、无并发症者为治愈。原有数据库资料本病的发生主要是由于脾肾虚损所致。可因风邪侵袭，肺气不宣，水湿浸渍，或因居湿受淋，外湿内浸，留滞中土，或因饮食失节，湿浊内生。困阻脾阳等。日久均致脾阳虚衰，脾损及肾，而致肾阳亏损，脾肾二阳一旦互损，湿浊不能健运，壅盛逆行，阳损及阴，真阴衰耗，阳亡阴竭，五脏俱败，以致阴阳离决。其病位在脾肾，与五脏关系密切。原有数据库资料本病是一种比较复杂的疾病，从其病性而言，早期以阳虚为主，但也兼杂浊毒之邪，而且有肾虚、脾虚为主以及脾肾俱虚的不同，当予辨别。临床辨证时可分为关格期和虚损期。关格期患者有明显的恶心、呕吐，小便不通的症状，病情进展迅速。虚损期以正虚为主，病情一般相对稳定。二者之间可以相互转化。（一）关格期：1.湿浊壅盛：四肢困重乏力，面色无华，恶心呕吐，少尿或无尿，纳呆，腹胀，口粘，舌苔厚腻，脉沉细或濡细。分析：本证多由于脾肾亏损，浊邪壅滞三焦，正气不得升降所致。浊邪犯于胃膈，则有格阳呕恶之证。阻于下焦，可见尿闭。湿性重浊粘滞，故可见困倦乏力等症。2.阳衰湿泛：少气乏力，神疲腰酸，面色s白而晦滞，形寒，腹胀，浮肿以腰以下为主，甚则全身浮肿，不思饮食，恶心呕吐，少尿或无尿，舌淡，苔白滑，脉沉细弱。分析：本证多由于脾肾阳衰所致。命门火衰，既不能自制阴寒，统摄水液，又不能温养脾土，致湿浊内生，而见一派阴寒之证。阳虚不能化气行水则尿闭。水湿泛滥，则全身浮肿。浊阴阻滞，上逆于胃，故见恶心呕吐。3.阴衰阳竭：心悸气促，汗出肢冷，面色晦滞，神志模糊，高度浮肿，呕吐频作，无尿或少尿，舌苔灰黑，脉沉细欲绝。分析：本证为危重之证，由阳损及阴，阴损及阳，阴阳俱竭，心肾不交所致。阴竭则虚阳外浮，可见虚火之证。阳衰浊邪更加不化，有抑火亡火之势。气血虚而不行，水道阻而不通，故见尿闭、浮肿、汗出肢冷等症。（二）虚损期：1.肝肾阴虚：面色萎黄，口苦口干喜饮，腰膝酸软，手足心热，或潮热盗汗，舌淡红，无苔或少苔，脉弦细。分析：本证多由于肾脏真阴不足，水不济火，相火妄动所致。阴不恋阳，虚阳外浮，则见手足心热、潮热。腰为肾之府，肾虚则可见腰膝酸软。2.气阴两虚：面色少华，全身乏力，口干口粘，口中尿臭，日间尿少，夜尿量多，不欲饮水或饮水不多，腰膝酸软，手足心热，舌淡红，有齿痕，脉沉细数。分析：本证由于气阴两虚所致。中气不足，脾不健运，故见全身乏力，面色少华。气虚膀胱气化不利，故夜尿量多。阴虚则生内热，故见手足心热。浊气上逆则见口臭口粘。原有数据库资料本病的治疗要分清标本缓急，或扶正治本，或祛邪治标，或扶正祛邪，标本同治。（一）辨证选方：1．关格期：（1）湿浊雍盛：扶正降逆，温阳化浊。方药：温脾汤合苓桂术甘汤加减。太子参、茯苓、当归、白术各10g，附子、甘草、干姜各6g，桂枝3g。呕吐甚加半夏、陈皮、竹茹；大便不通加大黄、枳实；口粘口苦加杏仁、滑石、黄连。（2）阳衰湿泛：温阳益肾，化浊利水。方药：真武汤合肾气丸加减。熟地、山萸肉各12g，茯苓、白术、泽泻、丹皮各9g，附子、生姜、甘草各6g，桂枝3g。浮肿明显加怀牛膝、车前子；恶心呕吐加苏梗、黄连。（3）阴衰阳竭：回阳救逆，益阴降浊。方药：生脉散合参附汤加减。人参、麦冬、龙骨、牡蛎各10g，五味子、附子、甘草各6g。大便干加大黄、生地；病重者加服黑锡丹。2．虚损期：（1）肝肾阴虚：滋养肝肾。方药：杞菊地黄丸加减。熟地、枸杞子各12g，菊花、山药、山萸肉、茯苓各9g，丹皮、泽泻各6g。兼阳亢者加知母、黄柏；大便秘结加火麻仁、生首乌；下焦湿热加车前子、石韦、萆Z。（2）气阴两虚：益气养阴。方药：参芪地黄汤加减。人参、黄芪各12g，熟地、山萸肉、山药、茯苓各9g，丹皮、泽泻、甘草各6g。畏寒肢冷者加附子、肉桂；大便干结加生首乌、火麻仁。（二）中成药：1.肾炎温阳片：具有温补脾肾之阳，活血祛瘀的功效。用于本病属脾肾阳衰者。3-6岁每次3片，6-9岁每次4片，9-12岁每次5片，日服3次。2.肾宁散：具有清热利湿，辟秽解毒，行气开胃的功效。适用于肾功能衰竭各期。3-6岁每次4粒，6-9岁每次8粒，9-12岁每次12粒，日服2次，用白茅根5g煎水400ml冲服为引。3.肝肾康糖浆：具有滋补肝肾的功效。用于肾衰恢复期，属肝肾不足者。3-7岁每次3-4ml，7岁以上每次5ml，日服3次；4.复方补骨脂冲剂：具有补肝肾，强筋骨的功效。用于肾功能不全，肾虚络阻者。3-6岁每次5g，6-9岁每次10g，9-12岁每次15g，日服3次。5.肾衰结肠灌注液：具有补气、利尿、活血化瘀的功效。用于急性肾功能衰竭。按体重2ml/kg计算用量，保留灌肠，用时加4%碳酸氢钠溶掖10-20ml，保留30分钟放去，每日6-8次。（三）专方验方：1.连苏饮：川连6g，苏叶6g。水煎服，日1剂。止关格呕逆。2.水毒内闭方：大黄、附子各10g，黄连、黄芩各6g。附子先煎半小时，取汁，纳诸药，水煎服，每日1剂，分2-4次服。用于急性肾功能衰竭，血中尿素氦升高者。3.吴萸止吐方：吴萸6g，人参4g，生姜8g，大枣12g，苏梗6g。水煎服，每日1剂，分2-4次服。用于肾功能衰竭呕吐明显者。4.温肾解毒汤：紫苏20g，党参10g，白术10g，半夏6g，黄连1g，六月雪20g，绿豆20g，丹参20g，熟附子6g，土大黄9g，砂仁1g，生姜4g。水煎服，日1剂。治疗肾功能衰竭。5.腹水方：黑白丑粉、小茴香粉、生大黄粉各等分。分装胶囊，每日服3g，分4次吞服。用于肾功能衰竭腹水腹胀，大小便不利者。6.肾方：炒草果仁10g，醋炙大黄6g，半夏10g，藿香10g，槟榔10g，菌陈10g，黄芩10g，陈皮10g，甘草6g。水煎服，日1剂。用于肾功能衰竭属秽浊中阻，湿浊化热上逆者。（四）针灸：1.体针：阳虚水肿者，取水分、气海、三焦俞、足三里穴，配脾俞、肾俞、阴陵泉穴，针刺补法，并施以灸法；尿少尿闭者，取肾俞、脾俞、三焦俞、关元、阴谷、三阴交穴，针刺补法，并灸；肾虚腰痛者，取肾俞、委中、命门、志室、太溪穴，毫针补法，或针灸并用。2.耳针：阳虚水肿者，取肝、脾、肾、皮质下、膀胱穴，每次2-3穴，中等刺激，隔日1次；尿少尿闭者，取膀胱、肾、尿道、三焦穴，每次1-2穴，中等刺激，留针40-60分钟，每10-15分钟捻针一次。（五）其他疗法：1.贴敷：大蒜120g，芒硝30g。捣烂成糊状，外敷肋脊角肾区，每日敷2-4小时，3天为1疗程。可用于治疗急性肾功能衰竭少尿期。或用芫花30g，水煎，温热敷肾区，有改善肾血流量，促使利尿的作用。2.灌肠：用于肾功能衰竭，可降低尿素氮。用大黄15-30g，白头翁30g，黄柏15-30g，槐花15-30g，细辛1-3g。煎至150-200ml，每日1次保留灌肠。原有数据库资料对急性肾功能衰竭的治疗，西医根据少尿期和多尿期的不同，而分别采取措施。少尿期的治疗主要是尽一切可能保持水电解质的平衡及供给足够的热量，并给予降压、抗凝、强心等对症治疗。多尿期尿素氮继续升高，血液生化改变更加复杂，仍以对症治疗为主。中医对本病的治疗，目前大多按西医的分期进行辨证治疗。电解质紊乱时，主要通过宣肺调通水道为主，或用温补脾肾利水，有一定疗效。多尿期气阴两伤，以益气养阴为主。感染期均从清热解毒凉血入手。一般认为，中药能促进体内代谢废物的排出，促进肾功能的恢复，提高机体耐受性和抵抗力。中西医结合可以明显提高疗效，提高患者的生活质量。采用腹膜透析和血液透析可以延长肾功能衰竭者的生命，近年来在透析的同时配合中医中药取得了一些进展。初步看来，中药对改善肾功能有一定效果，能够纠正在透析中产生的一些并发症，如贫血、透析失平衡综合征、高凝状态等。但是由于中药含钾较多，病人恶心呕吐时不能内服等到问题，限制了中药发挥作用。然而透析可以改善症状，增进食欲，降低血液中钾的含量。所以，中西医两者相结合使用，能够相互弥补，相得益彰。1．王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》，山东科技出版社，2001，P2012．高世明主编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P3963．陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》，江苏科学技术出版社，2003，P2424．杨锡强主编《儿科学・第六版》，人民卫生出版社，2004，P3905．原有数据库资料