见习指导－小儿结核病

【目的要求】一、掌握结核菌素试验结果的判断标准及其临床意义。二、掌握结核感染、原发综合征、支气管淋巴结结核的临床表现、转归及治疗。三、掌握结核性脑膜炎的诊断,特别是早期诊断要点及其治疗。四、掌握结核性脑膜炎与急性细菌性脑膜炎的鉴别要点。【地点】儿科病房、儿科门诊示教室。【学时数】3学时`【教具】结核菌素液，皮试针管及针头，结核患儿胸片（包括原发综合征、支气管淋巴结结核、粟粒性肺结核）、结核性脑膜炎病历一份，叩诊锤、棉扦、，小儿结核病录相片。

【见习内容及方法】一、教师示教PPD不同浓度（1：2000，1：l0000）的配制方法，皮内注射法（含部位、皮丘大小等）及结果判断方法；讲解PPD试验的临床意义，自然感染与卡介苗反应的鉴别要点。二、结合结核患儿胸片、病史及PPD结果，让学生讨论该患儿的诊断、教师总结原发综合征、支气管淋巴结结核、结核感染的临床表现、转归及治疗。㈠小儿结核病病史询问要点：l、现病史：注意询问起病经过、发热、盗汗、咳嗽、食欲减退、精神状态、体重变化等，怀疑结核性脑膜炎者应注意有无性格改变、头痛、呕吐、便秘等症状。2、既往史：患病前健康状况,有无麻疹、百日咳或经常感冒史。3、结核接触史：详细询问家庭成员及周围人群有无结核患者或久咳、咯血者。4、免疫史：接种卡介苗的时间、方法，是否复种。㈡体查要点A'l、一般检查：发育营养、神志、病容,有无疱疹性眼结合膜炎及四肢皮肤结节性红斑，双上臂三角肌区有无卡介苗接种疤痕。2、淋巴结:注意检查颈部、腋窝淋巴结的大小、数目、质地、活动度、有无粘连、压痛或瘘管。3、肺部:原发综合征及支气管淋巴结结核往往无阳性体征。支气管淋巴结肿大明显时可引起喘鸣；粟粒性肺结核常有气促,晚期可闻细湿罗音；有胸水者可见气促、气管移位、局部叩诊呈实音，呼吸音减低或消失。4、腹部:粟粒性肺结核常有肝脾肿大，晚期结脑则常有舟状腹。5、神经系统:结核性脑膜炎可见颈项强直，克氏征、布氏征阳性,前囟隆起，颅神经损害征（重点观察面神经、动眼神经），颅高压征（囟门隆起、颅骨缝分离、视神经乳头水肿），眼底脉络膜粟粒结节等。㈢教师报告结核性脑膜炎病案,由学生归纳病史、体查及实验室检查特点,并讨论该患儿的诊断（包括分期），强调结核性脑膜炎早期诊断的要点及意义。四、教师总结小儿结核病（包括原发综合征、支气管淋巴结结核、结核性脑膜炎）的治疗及预防，应强调结核病治疗的原则。五、讨论结核性脑膜炎与治疗不彻底治疗的细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐珠菌脑膜炎和脑脓肿的鉴别要点。

【思考题】一、试述小儿结核病的特点。二、小儿结核病的诊断应包括哪些内容?三、试述卡介苗接种的价值及接种注意事项。四、判断小儿结核病具有活动性的指标是什么?五、试述小儿结核性脑膜炎的诊断要点及治疗原则。

【病案分析】病案一周×，男，3岁,因普查PPD试验阳性就诊。患儿平时易“感冒”，间有干咳.未予注意.无其它自觉症状.出生时已接种卡介苗,无明显结核接触史。PE：T36℃，P100次/分，R26次/分，体重13.5kg,发育营养可，面色稍苍白。右颈后可扪及一肿大淋巴结l.0×0.8cm，质中等,表面光滑,活动可，无压痛。心肺腹无异常发现。实验室检查：Hb102g/L，ESR28mm/h，血PPD-IgG阳性。PPG皮试17×18mm（第3天），16×16mm（第5天）。胸片：右肺门阴影较对侧大,右肺门角消失.隐约可见结节状阴影。请问：（l）该患儿的诊断及诊断依据是什么？（2）怎样治疗？病案二陈××，男，1岁，因发热16天，抽搐1次入院。患儿于16天前开始发热，体温39.C左右,伴有咳嗽、头痛，出现呕吐4-5次/日,为胃内容物,呈喷射性,入院当日突然四肢抽搐，双目凝视,牙关紧闭,持续2～3分钟,抽搐停止后入睡，大小便正常。既往体健,无传染病接触史,无耳流脓史,出生后接种过卡介苗。PE:T39℃，P120次/分，R40次/分，BP84／58mmHg,发育营养可，神志模糊，烦躁不安，前囟1.5×1.5cm，稍隆起,张力高,口唇轻度发绀，咽稍红,颈抗（十），双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿簦奈抟斐＃谷,布氏征（十），双侧克氏征（十），巴氏征（十），双侧踝阵挛（十）.实验室检查：血常规：WBC14.4×109/L，N0.85，L0.15。脑脊液检查：压力220mmH2O，混浊，无薄膜，潘氏试脸（十），细胞总数550×106/L白细胞数400×l06/L，多核0.20，单核0.80糖l.09mmol/L，氯化物98.7mmol/L，蛋白质2.25g/L。胸片：右心膈区有小片状阴影，右肺肺门影增大。请问：⑴该患儿的诊断及诊断依据？⑵需进一步做哪些检查？⑶如何治疗？