儿童急性肾功能衰竭38例病因分析

作者：杨友方明俊朱光华何威逊

【关键词】急性肾功能衰竭

　　【摘要】目的探讨儿童各年龄组急性肾功能衰竭（ARF）的病因类型，及其与预后的关系。方法回顾分析本院38例急性肾功能衰竭病人的病因及预后。结果感染、肾毒药物和原发肾脏疾病成为引起儿童ARF最常见的致病因素。其中感染在婴幼儿包括新生儿ARF所占比例相对大;而肾毒药物性ARF在2岁以上儿童的比例相对较大，预后相对好。新生儿ARF预后差，病死率高;原发肾脏疾病及合并多器官功能障碍综合征（MODS）者预后较差。结论重视基础性疾病的诊治，加强预防。肾毒药物性ARF不容忽视，具有原发肾脏疾病的ARF的预后还有待提高。

　　关键词儿童急性肾功能衰竭病因学

　　Analysisofetiologyforacuterenalfailurein38patientsofchildren

　　YangYou，FangMingjun，ZhuGuanghua，etal.

　　ShanghaiChildren’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200092

　　【Abstract】ObjectiveToexplorethecausaltypesandtherelationbetweencausesandprognosisofacuterenalfailure（ARF）inchildrenpatients.MethodsCausesandprognosisofARFwereretrospectivelyanalyzedin38patientsofourhospital.ResultsTherewasgreatproportioninneonatesandinfantswithARFcausedbyinfection，whilechildrenover2yearsoldtookupmorecasesofARFinducedbynephrotoxicdrugsandrelativelyhadbetterprognosis.NeonatalARFhadworseprognosisandhighermortality.PrognosisofARFforpatientswithprimaryrenaldiseaseandmultipleorˉgandysfunctionsyndromewasworse.ConclusionMoreattentionshouldbepaidtothediagnosisandtreatmentofpaˉtientswithbasicdiseasesandearlymeasuresforpreventionshouldbecarriedout.ARFinducedbynephrotoxicdrugsisnotallowedtobeneglect，andprognosisforARFwithprimaryrenaldiseaserequiresimprovement.Keywordschildrenacuterenalfailureetiology

　　我院近年共收治ARF38例，现对各年龄组急性肾功能衰竭的病因类型，及其与预后的关系作一探讨，为诊治儿童ARF提供临床参考。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料男23例，女15例，男女之比1.5∶1;新生儿组8例（21.05%），婴儿组7例（18.42%），幼儿组9例（23.68%），学龄前组4例（10.53%），学龄儿组10例（26.32%）。均符合ARF诊断标准［1］，以引起ARF的根本疾病为病因统计标准。

　　1.2疗效判断肾功能完全恢复为治愈，肾功能部分恢复为好转，血肌酐>133μmol/L，未愈主要为治疗效果差，肾功能无明显恢复。

　　1.3统计方法数据采用百分率表示，资料比较应用卡方检验，以P<0.01为差异有非常显著性，P<0.05为差异有显著性。

　　2.1病因类型情况在所有病例中，感染、肾毒药物和原发肾脏疾病是引起ARF最常见的致病因素。其中感染在婴幼儿包括新生儿ARF的比例较大（34.21%），以败血症较多见，而学龄前及学龄儿童感染仅占5.26%。87%的感染合并MODS。肾毒药物及原发肾脏疾病在2岁以上儿童ARF的比例较大，各占26.32%。见表1。

　　2.2预后情况新生儿预后差，病死率高（75%）。肾毒药物性ARF预后相对较好，有原发肾脏疾病及合并多器官功能障碍综合征（MODS）者预后相对要差。见表2及表3。

　　2.3药物致ARF8例病因情况见表4。

　　ARF是小儿比较复杂的危重症，病因是影响儿童ARF预后的重要因素之一。不同年龄有不同的发病原因和预后。致病因素随地域、年代的差异而相对变化，绝大多数为肾前性及肾性因素。表1各年龄组ARF致病因素（略）表2各年龄组发病与预后例（略）表3ARF病因与预后例（略）注:与肾脏疾病、感染相比，ˇp<0.01。在15例感染病例中，感染性休克1例（新生儿组），败血症5例（新生儿组3例，幼儿组2例），消化道感染3例（婴儿组2例，幼儿组1例），呼吸道感染5例（新生儿组2例，婴儿组2例，学龄前组1例），结核性脑膜炎1例（学龄儿组）。原发肾脏疾病，右肾缺如1例（幼儿组），先天性肾囊肿1例（幼儿组），溶血尿毒综合征2例（婴儿组1例，学龄儿组1例），急性肾小球肾炎1例（学龄儿组），慢性肾小球肾炎1例（学龄儿组），肾炎综合征2例（幼儿组），难治性肾病1例（学龄前组），系统性红斑狼疮1例（学龄儿组）。表410例药物致ARF病因（略）　　感染、肾毒药物和原发肾脏疾病成为引起ARF最常见的致病因素，约占本组所有病例的92%。本组感染在婴幼儿包括新生儿ARF的比例较大，感染多为败血症，呼吸道感染，消化道感染，感染性休克及少见的结核性脑膜炎，且往往合并MODS，提示小儿ARF的多因素性。也显示全身感染是形成ARF的重要危险因素，且该形式的ARF通常是多器官衰竭的一部分，因全身低血压及血管活性因子的激活而致肾低灌注。研究显示具有遗传多态性的肿瘤坏死因子（TNF-α），白介素-1β（IL-1β），IL-6，IL-10基因会引起更加强烈的炎症反应，在严重感染中三者同时出现会导致感染患儿增强的炎症反应而易致ARF［2］。肾脏对药物损害敏感，因其血流量相对高，毛细血管面积大，有解毒作用，是许多药物的排泄途径。药物所致的急性肾功能衰竭在成人占所有急性肾功能衰竭病例的20%。药物所致肾疾病的流行病学还知之甚少，尤其是小儿肾脏领域［3］。本组药物所致ARF占所有病例的27.59%，多数为上呼吸道及消化道合并使用先锋类及氨基糖苷类抗生素。除剂量过大或合并使用导致肾损害，如有呕吐、腹泻等可导致低血容量，引起肾小球滤过率减少。本组发病年龄以2岁以上儿童多见，均以ARF首发症状入院。本组10例药物所致的肾损害均经血液及腹膜透析病情缓解，其中7例进行了肾活检，其肾脏病理分别为急性肾小管坏死（ATN）4例，2例急性间质性肾炎，另1例为肾间质病变合并肾小管坏死。ATN病因分为缺血性及中毒性两大类。本组4例病前有发热合并呼吸道和消化道感染，曾改用头孢、氨基糖苷类抗生素，临床并无明显脱水、休克等征象，结合病理组织学检查，其ATN病因除感染外，还与药物相关［4］。本组资料显示肾活检对诊断药物性肾损害的重要性以及根据临床结果判定和修改合理的治疗方案［5］。

　　本组肾脏疾病引起小儿ARF有溶血尿毒综合征2例，急性肾小球肾炎1例，肾炎综合征2例，慢性肾小球肾炎1例，难治性肾病1例，先天性肾囊肿1例，右肾缺如1例。其中半数以上为肾小球性疾病。急性肾小球肾炎已不是致小儿ARF的首要发病因素，可能与近年急性肾小球肾炎的发病率有所下降有关，也可能该病存在地区差异。新生儿ARF预后最差，病死率高，应与其代偿功能差，较易发生并发症和累及其他脏器有关。近年小儿肾毒药物性ARF发病有上升趋势，预后相对好可能一方面与其病理类型有关，另一方面与及早透析治疗有关，以尽量减少并发症，帮助患儿度过急性期。而MODS及肾脏疾病ARF预后相对差，前者预后差与其并发症较多有关，也表明ARF受综合性因素影响，因此治疗也要相应采取综合措施。后者预后差与肾脏受损程度密切相关，多为肾小球及肾小球、肾小管严重受损，代偿机制严重下降。有鉴于此，伴MODS及肾脏疾病ARF预后还有待提高。因此切实做好如下工作可能对提高预后有帮助:（1）加强透析治疗措施和方式的改进，包括腹透及血透，使家长和患儿接受和认可该疾病的治疗方式，任何生存期的延长都可为肾移植提供机会。（2）切实有效的预防措施和方法，如新生儿护理工作的加强，抗生素的合理应用及药物浓度检测、肾损害的检测措施等等。（3）无论治愈、好转还是未愈患儿，应加强随访，追踪患儿今后一生的生存状况资料。

　　参考文献

　　1中华医学会儿科肾脏组.小儿急性肾功能衰竭的诊断标准.中华儿科杂志，1994，32:103.

　　2TreszlA，Toth-HeynP，KocsisI，etal.Interleukingeneticvariantsandtheriskofrenalfailureininfantswithinfection.PediatrNephrol，2002，17（9）:713-717.　　3FanosV，CataldiL.Drugmisadventuringinneonatalnephrology.PediatrMedChir，2002，24（2）:150-156.

　　4何威逊.急性肾小管坏死.小儿急救医学，2002，9（2）:113-114.

　　5陈树宝.儿科学新技术与新理论.上海:上海科技教育出版社，1997，321-324.

　　作者单位:200040上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院