心包积液概述 心包积液是心包疾病的重要体征一心包积液可见于渗出性心包炎及其他非炎症性心包病变，心包积液通常可经体格检查与X线检查即可确定，心包积液病因 （一）感染性 1细菌：结核菌肺炎双球菌链球菌脑膜炎球菌淋球菌， 2病毒：①CoxsackieBA，Echo病毒流感病毒；②传染性单核细胞增多症， 3真菌：组织胞浆菌放线菌球霉菌曲菌囊球菌， 4寄生虫：阿米巴丝虫包虫， 5立克次体， （二）全身性疾病 1结缔组织病系统性红斑狼疮，硬皮病风湿热结节性多动脉炎类风湿性关节炎Takeyasu综合征Wegener肉芽肿皮肌炎白塞病， 2变态反应血清病Dresler综合征心包切开术后综合征心脏损伤后综合征射线照射损伤， 3代谢病
尿毒症痛风Addison病危象新液性
水肿胆固醇性心包炎者糜性心包炎， 4邻近器官病变累及急性心肌梗死胸膜炎壁间动脉瘤肺栓塞食管疾病， 5其他急性胰腺炎地中海贫血BoanWight综合征Wipple综合征非淋巴性关节炎Relier综合征肾病综合征淀粉样变性家族性心包炎， （三）肿瘤 1原发性间皮细胞瘤肉瘤， 2继发性肺癌支气管癌普腺癌胸腺癌黑色素癌淋巴瘤白血病， （四）药物诱发 普鲁卡因胺姘屈唤青霉素异烟姘保泰松甲硫氧喷陡环磷酸胺抗凝剂， （五）外伤 贯通性胸部外伤J贯通性胸部外伤胸腔手术后心导管或起搏器植人后心脏或大血管破裂主动脉夹层剥离或大血管破裂心包切开术后综合征， （六）病因不明 急性非特异性心包炎， （七）自家免疫性心包炎机理心包由壁层与脏层组成，正常心包腔内约含50ml液体，急性炎症反应时，在壁层与脏层之间产生由纤维蛋白白细胞及少许内皮细胞组成的渗出物，这种渗出物可仅局限于一处或满布整个心脏的表面，有时可堆积很厚，呈不规则部稠的毛发蓬松状，如果此后渗出物中的液体增加，则转成浆液纤维蛋白性渗液，液量可由100ml至2－3L，通常呈草黄色而清晰，可因含有白细胞及脱落的内皮细胞而混浊不清，亦可混有很多的红细胞而呈红色，成为浆液血性，化脓性细菌引起的心包炎渗液可为纯粹的新稠脓液，渗液可在2－3星期或短的时间被吸收，结核性心包炎渗液存在时间较长，可长达数月之久，偶可见局限性的渗液积聚，通常心外膜下心肌有不同程度和范围大小的炎性变化，炎症还可累及纵隔横服和胸膜，也可发生壁层与脏层粘连增厚，而逐渐形成慢性心包病变， 正常时心包腔内压力低于大气压，同时也低于心房压和心室舒张压，心包容量较心脏容量大10％－20％，使其能够适应生理性心脏容量的变化，急性纤维蛋白性心包炎和少量渗液均不致影响心包内压力，当渗液迅速积聚和（或）渗液量达到一定的水平时，心包内压力则急骤上升，妨碍心室舒张和充盈，使心搏量降低，收缩期血压因心搏出量减少而下降，同时，心包内压力增高也影响血液回流到右心，使静脉压升高，上述这些改变构成了急性心脏填塞的临床表现，心包积液诊断 一临床表现 临床表现视病因不同而异，心包积液量少者可无症状或症状轻微，且易被原发病的症状所掩盖，感染性者多有发热出汗乏力食欲缺乏等全身症状，结核性者常起病缓慢，有午后潮热盗汗消瘦衰弱等，化脓性者起病急骤，常有
寒战高热大汗衰弱等中毒症状；而非感染性者全身毒性症状较轻，在纤维蛋白性心包炎（干性心包炎）阶段多有胸痛，其部位常位于心前区胸骨后或左肩肿区，疼痛性质呈锐痛或钝痛，深呼吸咳嗽左侧卧位时疼痛加剧，坐位及躯体前倾时减轻，病毒性或“急性非特异性心包炎”疼痛多较严重，有时难以忍受；相反，尿毒症红斑狼疮性结核性心包炎胸痛较轻，纤维蛋白性心包炎时常在胸骨左缘第34肋间听到心包摩擦音，渗出性心包炎阶段时，胸痛可减轻甚至消失，但可出现邻近器官受压症状，如呼吸困难吞咽困难声音嘶哑干咳等厂心包积液超过300ml，则心浊音界增大，且随体位改变而变化，心尖搏动减弱或消失，心尖搏动点在心浊育界左缘的内侧或不能触及，心音遥远，有时在胸骨左缘第34肋间听到舒张早期心包叩击音，Ewart征，在背部左肩肿角下呈浊音语颤增强和支气管呼吸音，Rotch征，在胸骨右缘第3－6肋间出现实音，大量心包积液可产生心包填塞征象，其发生的缓急和严重程度主要取决于积液量的多少积聚的快慢而定，如果在短期内出现心包积液，即使300－400ml也可产生急性心包填塞症状，相反若渗液缓慢，心包囊有足够时间与之伸展，积液甚至超过1000ml，而心功能尚可无影响，急性心包填塞主要表现为排血量明显下降，
血压下降，甚至休克，常伴有心动过速和静脉压不断上升，亚急性和慢性心包填塞主要表现为体循环淤血，如颈静脉怒张肝肿大肝颈静脉回流征阳性腹水和下肢水肿奇脉和静脉压显著增高等， 二实验室和器械检查 1胸部X线检查当心包积液量超过300ml时，心脏正常轮廓消失，心影呈三角形或梯形扩大，卧位时心底部阴影加宽，立位时缩窄，心搏显著减弱，往往与心底部大血管的正常有力搏动呈鲜明的对比，心包积液量少时，在病程进行中需要重复X线摄片，做前后对比，较易发现心脏阴影增大， 2超声心动图当心包积液超过50mL时，就能发现心包腔内有异常液性暗区而确诊，且能观察到脏运动明显增强，这是由于消除了正常心包对心脏活动的限制作用，大量心包积液时可出现心脏摇摆综合征，且能粗略估计积液量， 3心电图渗出性心包炎时常为窦性心动过速普遍性低电压，在疾病的早期，各导联S-T段弓形上升（aVR降低），T波高耸， 4线计波摄片根据波形的改变，有助于诊断和鉴别心肌疾病与心包疾病（心包粘连心包积液）， 5诊断性心包穿刺如经上述检查肯定为心包积液，则须做诊断性心包穿刺，证实心包积液的存在，进一步明确病原学诊断，解除心脏填塞的症状， 6心包活检主要指征为病因不明而持湖间较长的心包积液，可通过心包组织学细菌学等检查以明确病因，心包积液鉴别诊断 一结核性心包炎 通常由纵隔淋巴结结核肺胸膜结核直接蔓延而来，临床特点是发病较缓慢，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎，临床诊断主要根据是：①长期不规则发热软弱疲乏盗汗体重减轻，发热虽然较高，但患者往往无严重的中毒面容；②有心包外结核的存在，最常见者为肺结核结核性胸膜炎与淋巴结结核；③心包渗出液为中等或大量，可达1000ml或更多，呈浆液纤维蛋白性或血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向；④心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌，阳性率为25％－50％；⑤抗结核治疗后良好，易形成慢性缩窄性心包炎， 二病毒性，心包炎 病毒性心包炎近年有增多的趋势，甚至有人称“病毒性心包炎为目前心包炎中的首位”，多有以下特点作为诊断线索：①有病毒感染的病史，在病毒感染后l－3周内产生心包积液；②可与病毒性心肌炎及（或）心内膜炎同时发生；③心包积液量不太多，可为一过性的，但可以再发，一般无明显心包填塞症状，积液可为血性；④轻者可毫无症状，也可有心前区隐痛，重者心前区剧痛，类似心绞痛或心肌梗死；⑤病程较短，一般为6～7周可自行痊愈；○6根据血清与心包积液的补体结合试验效价增高，可作诊断，柯萨奇病毒可从患者粪便与鼻咽部分泌物中分离出，也有助于此病的诊断；○7预后良好，很少形成缩窄性心包炎， 三化脓性心包炎 化脓性心包炎是病情经过急重，预后较差的心包疾病，只有早期诊断与积极治疗二方有治愈的希望，致病菌大多为金黄色葡萄球菌，其次为大肠杆菌肺炎双球菌链球菌等，化脓性心包炎常继发于下述情况之一所致：①胸腔内化脓性感染，如肺炎脓胸纵隔脓肿，胸骨肋骨或脊柱的骨髓炎等直接蔓延至心包；②血源性（败血症）播散至心包；③心包穿人性损伤污染；④腋下脓肿或肝脓肿蔓延或穿过隔肌引起心包化脓感染，但也有不少未查出原发病灶，心包渗液为脓性或脓血性，常能找到化脓性细菌一心包积液培养在病原学诊断上有重要意义， 由于上述原因，所以化脓性心包炎常被原发病掩盖，在所有的心包炎中是较易误诊与漏诊，化脓性心包炎具有如下特点为诊断线索：①败血症或其他化脓性感染发生呼吸困难颈静脉怒张血压下降心动过速等，难以用其他原因解释时，应想到化脓性心包炎的可能；②化脓性感染时，一旦出现心音遥远，心脏浊音界扩大，应及时进行B超检查；③化脓性感染患者一旦出现心前区疼痛或兼有心前区皮肤轻度水肿，体检发现心包摩擦音或心包积液征，则大致可确定化脓性心包炎的存在，但不典型病例也可误诊， 误诊或漏诊的原因可能为：①原发性感染灶或败血症的临床表现比较突出，以致对心包炎的体征未及注意而致漏诊；②起病缓慢，一般中毒症状不太严重，或由于病初心包积液中未见有大量脓细胞，或者心包积液为血性，误诊为结核性心包炎，对可疑病例应进行心包积液细菌学培养以明确诊断， 四风湿性心包炎 风湿性心包炎多发生于青年人，而中老年人少见，临床上诊断为单纯性风湿性心包炎少见，常合并风湿性心肌炎与心内膜炎，即所谓风湿性全心炎，且风湿性心肌炎与心内膜炎临床征象较突出，风湿性心包炎也常与心脏外风湿性病变并发，如多发性关节炎，风湿性心包炎可为干性（纤维素性）或渗出性（浆液纤维素性入风湿病患者突然出现体温升高血沉加快心脏搏动与呼吸明显加速，提示风湿病活动性加重，心包摩擦音常常持续短暂时间而消失，或时隐时现，因此临床上可被忽略，风湿性心包炎渗出液通常为浆液性，极少为血性，液量一般为少量或中等量，不超过300ml，但偶尔也可为大量，达到或超过1000ml，如渗液量少通常在2－3周内可自行吸收，风湿性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘连，不累及整个，已包，不妨碍心脏功能，风湿性心包炎与结核性心包炎的鉴别，主要依据风湿热的表现，发病较急病程较短，以及水杨酸制剂的良好效果和较好的预后， 五尿毒症性心包炎 国内文献报告尿毒症患者12．9％－35％合并尿毒症性心包炎，尿毒症性心包炎是一种伴有纤维素性渗出物的无菌性炎症，常发生于慢性肾炎尿毒症过程中，一般认为由于体内氮代谢产物与酸类蓄积，刺激心包膜而引起纤维素渗出物所致，通常渗出液量较少，主要体征为在心底部心前区或局限于狭小的区域听到心包摩擦音，患者有不同程度的心前区疼痛或仅有压迫感，由于尿毒症症状相当明显，心包本身的症状往往不明显，心包摩擦音常为尿毒症的后期表现，若尿毒症的原因为可逆性，则一旦肾功能改善后，心包摩擦音可消失， 六系统性红斑狼疮性心包炎 系统性红斑狼疮性心包炎多发生在该病的急性期，但也可见于亚急性期或慢性期，心包炎多数为干性，主要体征为心包摩擦音，痊愈后遗留心包粘连增厚，如发生心包粘连积液，多为浆液纤维素性，少数为血性，积液可达数百毫升，细胞分类以中性分叶粒细胞为主，周围血液内及（或）心包渗出液内找到狼疮细胞，可确定此病的诊断，本病须与风湿性及结核性心包炎相区别，游走性关节疼痛发热血沉加快，肾上腺皮质激素治疗有显著疗效，与风湿性心包炎相似，但根据特征性的面部红斑白细胞减少肾脏损害等，应考虑系统性红斑狼疮的可能性，面部蝶形红斑及红斑狼疮细胞的发现，则可肯定诊断，本病与结核性心包炎的鉴别，后者常有心包外结核病积液量较大积液中可找到结核杆菌，本病主要根据多个器官损害的征象面部蝶形红斑及（或）狼疮细胞的发现，血清抗核抗体效价升高等， 七放射性心包炎 纵隔X线放射治疗后可引起放射性心包炎，有时可引起心包缩窄，在放射治疗后经过一段潜伏期（4~6周）然后发病，可并发放射性肺炎，发生率取决于放射部位和剂量的大小，即刻反应（数小时至数月月起急性心包炎，延迟反应（数月至数年则可引起急性心包积液心包缩窄等，迟发性心包积液多发生在照射量40Gy／S以上的患者，在放射治疗后平均7~10年，最长达17年，心包积液为非特异性炎症渗出液，心包病理活检亦为非特异性炎症病变，诊断可根据放射治疗史，心包积液特点和排除其他原因的心包积液而确定，必要时进行心肌活检有助于诊断， 八急性非特异性心包炎 本病又称为特发性心包炎或急性良性心包炎，病因不明，病毒感染和感染后发生的过敏的反应，可能是主要病因，起病多急骤，表现为心前区痛，呈较剧烈的刀割样痛，发热，呼吸困难等，心包摩擦音是最重要的体征，多在24~48h后消失，但也有持续数周或数月之久的，心包积液一般为小量乃至中等量，很少产生心脏填塞，但也可有大量积液引起心包填塞者，心包积液为浆液性，呈草黄色暗黄色葫拍色，也可为血性，细菌检查阴性，本病可自行痊愈，但可多次反复发作，肾上腺皮质激素可有效地控制症状，一般不发展为缩窄性心包炎，对于不典型病例，不经过详细的检查与长期观察，不可轻易作出急性非特异性，已包炎的诊断，此病须与风湿性心包炎结核性心包炎及急性心肌梗死相鉴别， 九心肌梗死后综合征 心肌梗死后综合征的发病机理可能与自身免疫有关，病情经过良好，典型病例发生在心，肌梗死后数周内，其主要临床表现有持续发热，胸痛血沉加快白细胞增多心包炎胸膜炎与肺炎等，此综合征须与急性，乙肌顾并发心包炎相区别，后者心包摩擦音发生较早（通常在急性心肌梗死后2~4d出现），持续时间短较易消失，一般不引起，已包积液；而本综合征心包摩擦音出现较晚（大约在急性心肌梗死后第2~11周），持续时间较久（7~10d或数周），有些并发左侧胸腔积液，有些病例有心包积液， 十心包切开术后综合征 在心脏手术（如先天性
心脏病手术二尖瓣分离术）后10d至4周间，患者可出现发热胸痛心包炎胸膜炎等症状，其症状轻重不一，发病机理认为与自身免疫作用有关，实验室检葫白细胞增多血沉加快嗜酸性粒细胞增多地反应蛋白试验阳性等改变，半数病例出现心包摩擦音，有些病例则出现心包积液，心包积液未能证明有细菌存在，症状常能自行缓解，本病预后良好， 十一肿瘤性心包炎 癌性心包炎近年有增多趋势，主要见于老年人一动包肿瘤往往为继发性，其原发性肿瘤通常为乳腺癌支气管癌与腹腔脏器癌，但身体任何部位的癌瘤均可转移至心包，心包积液常为血性，可为大量，虽经反复穿刺抽液仍可再重新渗出积聚，如患者年龄较大，且体内有原发癌，发病缓慢隐袭，心前区疼痛轻微或不明显，心包积液为血性，应考虑心包转移癌的可能性，如在心包积液中找到癌细胞则诊断明确，有些病例由于癌组织崩溃或混合感染可引起发热，如同时原发癌隐蔽，则须与结核性心包炎相鉴别， 十二心包积水 非炎症性漏出液积聚于心包中，称为心包财，可见于低蛋白血症维生素B；缺乏病，充血性心力衰竭肾病综合征等，心包积水通常为全身性水中的一部分，纵隔肿瘤防百心包静脉与淋巴管的畅通，也可以引起心包积水，心包积液预防 1养成良好的生活习惯，不抽烟，2保持良好的心态，稳定的情绪，拥有健康的饮食习惯，平时多吃水果蔬菜等，提高自我免疫力，3必须在重油烟处工作的人，尽量保护好自己，比如戴上口罩，定时出去呼吸一些新鲜空气，每年起码做一次检查等，4.远离烟雾酒精药物辐射农药噪音挥发性有害气体有毒有害重金属等，
