心肌梗塞并发心室间隔穿破

心室间隔穿破造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命健康搜索，常在发病后短期内引致死亡。起病后25％的病例于24小时内死亡，50％的病例http://www.huoguan.com在1周内死亡，70％于2周内死亡。心室间隔穿破后，缺血性坏死的心肌组织需历时6～8周方能完成纤维性愈合过程http://www.huoguan.com。Brandt等于1979年总结105例病人，发病后3周内施行手术者，术后早期死亡率为41％的治疗经验，认为病人的左心室功能状态是影响术后早期死亡更为重要的因素，手术前呈现心源性休克者，早期死亡率最高。关于外科治疗的时机是根据病情，区别对待。一部分病例心室间隔穿破后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，继续内科治疗，延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗，则必需尽早施行外科手术。虽然心室间隔穿破后早期手术死亡率较高，但只有采取外科治疗，才有可能挽救一部分病人的生命。病情发展到呈现重度休克，影响中枢神经系统，肾或其它内脏功能衰竭时心室间隔穿破病情危急需尽早施行手术治疗的病例，宜插入Swan-Ganz飘浮导管，通过测定压力和血氧含量明确诊断后，并在主动脉内气囊反搏的支持下施行外科手术。手术操作：心室间隔穿破缝补术需应用体外循环结合低温，并采取多种保护心肌措施。前胸中线切口健康搜索，显露心脏，确定心肌和心室间隔梗塞部位http://www.huoguan.com。全身肝素化后，于右心房或上、下腔静脉内放入引血导管，升主动脉内插入给血导管，连接于人工心肺机，开始体外循环心脏局部深降温，于升主动脉放置阻断钳http://www.huoguan.com不宜采用缝补先天性心室间隔缺损的右心室切口途径。因为右心室切口不仅心室间隔穿破区域显露不满意的室壁瘤，而且右心室切口损伤正常的右心室心肌，切断来自右冠状动脉分支的侧支循环，进一步损害左心室心肌血供，亦可局限于心尖区。心室间隔穿破部位局限于心尖区者，由于心肌梗塞区域较小心尖区心室间隔穿破缝补术：经左心室心尖部心肌梗塞区切口进入左心室腔，显露心室间隔穿破部位，切除心室间隔病变区的坏死心肌组织和左、右心室心尖区梗塞的心肌组织。在心室间隔下方左心室面用涤纶织片缝补穿破区http://www.huoguan.com的正常的心室间隔组织处火罐网，并在右心室面衬垫小块织片，再缝合左、右心室心尖部切口，切口两侧各衬垫以长条涤纶织片，或用织片缝补心尖部切口。缝合心尖部切口的缝线应穿过缝补心室间隔织片的下部（图1）（1）心肌梗死区（2）切除心尖部和心室间隔梗死的心肌（3）用织片缝补心室间隔（4）缝补心室间隔示意（5）缝合心尖部左心室切口（6）缝合完成（7）用织片缝补心尖部切口（8）缝补术完成图1　心尖区心室间隔梗死缝补术心室间隔前部穿破缝补术：在左心室前壁心肌梗塞区中部作与前降支平行的左心室切口的间断褥式缝线与左，缝针应距破口稍远，贯穿健康的心肌组织。破口较大（1）左心室切口（2）切除梗死的心肌组织（3）缝补心室间隔穿破口（4）缝合完毕（5）缝合左心室切口图2　心室间隔前部梗死穿破缝补术心室间隔后部穿破缝补术：心室间隔后部穿孔显露比较困难的后缘与膈面右心室壁用带垫片褥式缝线作间断缝合，再缝合左心室切口。破口较大者则心室间隔破口需用涤纶织片缝补，织片覆盖在破口的左心室侧，再用另一块织片缝补左心室切口（图3）图3　心室间隔后部梗死穿破缝补术⑴抬高心脏，左心室后壁切口；⑵切除梗死的心肌组织；⑶用织片缝补室间隔破口；⑷缝合左心室切口；⑸缝合术示意图需同期施行冠状动脉分流移植术http://www.huoguan.com的病例则在开始体外循环之前取出一段备用的大隐静脉。心室间隔破口修补术完成后，先作大隐静脉-冠状动脉分支端侧吻合术。待取除主动脉阻断钳，停止体外循环后，再部分钳夹主动脉壁，作升主动脉-大隐静脉吻合术治疗效果：过去心室间隔缺血性穿破外科治疗的早期死亡率达35％左右。近15年来由于采用左心室切口途径和手术前后应用主动脉内气囊反搏支持心脏排血功能，心功能明显改善。术后随诊约10～25％的病人心室水平仍有残余的左至右分流或心室间隔破口缝后再次裂破，分流量较多者需再次施行手术。