心肌梗塞并发左心室室壁瘤

室壁瘤切除术操作技术：体外循环结合低温下施行手术前胸中线切口纵向锯开胸骨切开心包经右心房右心耳切口插入上下腔静脉引血导管升主动脉插入给血导管阻断升主动脉血流后作心脏局部深降温，并于升主动脉内注入冷心脏停搏液在心脏停止搏动之前，应避免触动室壁瘤，以防血栓脱落，产栓塞室壁瘤与心包之间粘连疏松者可予分离，但室壁瘤与心包膜粘连紧密分离困难，则可连同心包膜一起切开室壁瘤，清除瘤腔内血块和附壁血栓，此时可于左心室腔内填放纱布，以防血块掉落入主动脉或左心房内辨认二尖瓣乳头肌以及室壁瘤纤维疤痕组织与左心室正常心肌的分界面，距分界面约0.5cm处剪除室壁瘤存留的室壁瘤边缘纤维组织可用以加固左心室切口的缝合，并可尽量保留正常心肌组织用理盐水清洗心室腔，吸净血块碎屑后，用粗丝线或1-0涤纶缝线两层缝合左心室切口第一层用带有涤纶垫片的缝线作贯穿褥式缝合，第二层作间断或连续缝合心肌组织比较脆弱者，可在切口两侧各放置涤纶长垫片一条，衬垫加固缝合。缝合切口时应注意避免损伤乳头肌，并尽可能保留冠状动脉前降支被缝线所结扎。室壁瘤病变累及部分心室间隔组织的病例，为了防止术后心室间隔反常运动，需同期加固或缝补纤维化薄弱的心室间隔，可将心室间隔瘢疤区缝合固定于左心室右侧切缘的左心室壁再缝闭室壁瘤切口。心室间隔纤维薄弱区面积较者，则需用间断缝线折叠缝合薄弱区，或用织片缝合加固心室间隔薄弱区再缝闭室壁瘤切口，缝针应穿过织片前缘（图1）。

（1）切开室壁瘤

（2）清除血栓，剪除室壁瘤

（3）用垫片缝合切口

（4）加固缝合

图1室壁瘤切除术

室壁瘤切口全部缝闭之前于左心室腔内注满盐水，排出残留空气。开放主动脉阻断钳之前，于左心室及升主动脉分别插入排气减压穿刺针。复温到35℃以上，心跳恢复后，停体外循环，在右心室缝置起搏电极，便于术后处理心律失常。需同期施行冠状动脉分流移植术的病例，在剖胸的同时，游离切取隐静脉备用。切除室壁瘤后先作远侧隐静脉冠状动脉分支吻合术。取除主动脉阻断钳后，再部分钳夹升主动脉壁，施行近侧隐静脉升主动脉吻合术。

外科治疗效果：近年来手术死亡率已降到10％以下，主要手术后早期死亡原因为急性心力衰竭低排综合征严重心律紊乱和脑血管栓塞。术后症状明显改善，7年存率为60～80％。冠状动脉单支病变术后存率比多支病变高。

左心室室壁瘤约85％位于前外侧靠近心尖区，少数病例可位于心脏膈面。病变区域心室壁变薄，呈现为白色纤维疤痕，边界清晰，局部心外膜与心包膜紧密粘着。约半数病例心内膜面有附壁血栓，有时呈现钙化。冠状动脉梗阻病变多局限于左前降支，但亦可累及数支血管。左心室腔容量增，正常部分心肌肥厚。左心室室壁瘤使病变区心肌收缩能力丧失，并可产反向搏动。当心室收缩时室壁瘤向外膨出，舒张时回缩，致左心室博出跎佟Ｕ５男募∈账趿忧浚帕υ，心肌需氧量增多。室壁瘤容量超过左心室舒张末期容量15％以上时，左心室舒张末期压力升高。由于左心室排血功能受到损害引致左心衰竭并逐渐加重。室壁瘤内血栓一旦脱落，即可产体循环栓塞。

体格检查：心尖区可扪到弥散的收缩期抬举或双搏动。听诊检查可能听到第3心音或第4心音。

胸部X线检查显示心脏左缘心尖部位局部膨出，搏动减弱或呈现反向搏动，肺野郁血，左心房左心室扩。