常见室性心律失常的药物治疗选择

　　一、室性期前收缩　　无器质性心脏病可短期使用Ib或Ic类抗心律失常药物，器质性心脏病而非心肌梗死者可选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔等。急性心肌梗死者可选用利多卡因、β受体阻滞剂、胺碘酮。　　二、非持续性室性心动过速　　可选用β受体阻滞剂。　　三、持续性室性心动过速　　可选用利多卡因、胺碘酮静脉注射，心功能正常者还可选用普鲁卡因胺或普罗帕酮。多形性室性心动过速者可选用美托洛尔、利多卡因或胺碘酮。预防复发可选用β受体阻滞剂或胺碘酮，心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮。　　四、特发性室性心动过速　　可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。预防复发可选用维拉帕米、地尔硫䓬、普罗帕酮、氟卡尼、普鲁卡因胺、奎尼丁、胺碘酮或索他洛尔。　　五、尖端扭转型室性心动过速　　可选用β受体阻滞剂、硫酸镁、利多卡因、美西律或苯妥英钠。先天性Q-T间期延长综合征者慎用异丙肾上腺素。　　六、宽QRS波群的心动过速　　可选用普鲁卡因胺或胺碘酮，有器质性心脏病或心功能不全者不宜选用利多卡因（急性心肌梗死时例外）、索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓。　　七、Brugada综合征　　可选用胺碘酮或β受体阻滞剂。　　八、其他类型的心律失常　　1.急性心肌梗死合并心律失常：　　（1）合并室上性心动过速：可选用胺碘酮或美托洛尔静注，合并心力衰竭者首选胺碘酮。　　（2）合并心房颤动：可使用美托洛尔、胺碘酮静脉注射，心功能不全合并快速性心房颤动者首选胺碘酮，次选洋地黄（24h以后）。通常不建议使用Ic类药物。　　（3）合并室性心律失常：持续性单行性室性心动过速可选用利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔静注。加速性自主心律或偶发室性早搏可不必处理。频发室性早搏可选择利多卡因。不主张预防性使用利多卡因。　　（4）心肌梗死后室性心律失常：Ⅱ类（β受体阻滞剂）及Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物可降低死亡率。　　2.心力衰竭合并心律失常首选胺碘酮，其次为利多卡因，亦可选用β受体阻滞剂。不主张选用Ⅰ、Ⅳ类抗心律失常药物。　　3.快速性心律失常性猝死首选胺碘酮，次选利多卡因静脉用药，预防性用药可选用胺碘酮或索他洛尔。　　4.房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞与Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，如无症状无需治疗。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻、Ⅲ度房传导阻滞,如果心室率过慢伴血流动力学障碍，临床有晕厥或阿斯综合征，希氏束电图证实是远端阻滞者，应行人工心脏起搏器治疗。药物治疗基本上是对症治疗，可使用抗胆碱能药物（阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、心宝等）、拟肾上腺素类药物（异丙肾上腺素、沙丁胺醇、麻黄素等）。糖皮质激素适用于急性心脏病变，如急性心肌炎、急性心肌梗死所致者。碱性药物适用于合并高血钾或酸中毒所致者。　　5.室内传导阻滞慢性左、右束支传导阻滞或左前半、左后半阻滞的患者如无症状，无需接受治疗。双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否发生以及何时发生均难以预料，不必常规施行预防性起搏器治疗。急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞、或慢性双分支、三分支阻滞，其处理原则和方法，可参照“房室传导阻滞”;伴有Adams-stokes综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。　　6.预激综合征预激本身不需要治疗，并发室上性心动过速时称之为预激综合征。预激综合征发作时若QRS波形态正常，处理原则同一般室上性心动过速;若QRS波宽大畸形，则禁忌使用洋地黄、异搏定;腺苷的应用也需慎重,因为它能诱发心房颤动伴快速心室率，偶可引起猝死;首选心律平、胺碘酮。对于伴有严重血流动力学改变的心房扑动及心房纤颤，则应立即进行同步电复律。对预激综合征并频繁发作者，应首选导管射频消融术，以达到根治的目的。