心脏内粘液瘤[3]

9.实验室检查　

心脏粘液瘤特别是全身反应严重的病例多有贫血（血红蛋白可低达40～50g/L）、血沉增快（可＞120mm/h）、免疫球蛋白IgM、IgGIgA等诸多方面的改变健康搜索，但无特异性。这些改变只可作为了解全身情况的参考而不能作为确诊依据。综上所述，作为对心脏粘液瘤的诊断和鉴别诊断，遇到下列情况时应考虑心脏内粘液瘤的可能健康搜索。

⑴症状出现较迟、年龄偏大者；

⑵病程较短、症状进行性加重较快者；

⑶过去自觉体健，一旦发病即呈危急状态者；

⑷体位改变可诱发症状或使之缓解者；

⑸杂音可因体位改变而出现、增强、减弱或消失者；

⑹有肿瘤扑落音者；

⑺胸部平片示肺血增多不显著、心影改变较小，而症状体征表现较重两者不成比例者；

⑻长期发热或较长时间高热、血沉增快、贫血、蛋白电泳改变等又无风湿活动或感染征象，而内科药物治疗又难以奏效者；

⑼心衰较长时间难以控制者；

⑽窦性心律无明显诱因而突然发生或反复发生动脉栓塞者。但超声心动图检查是有力的依据，它是无创、简便、安全可靠，并可多次重复的有效方法。

10.心脏粘液瘤的超声心动图诊断　M型超声可作出定性诊断，但二维超声心动为首选方法为定量诊断，可反映下述特征：肿瘤的形态和轮廓；瘤体大小；区别局限性与弥漫性肿瘤；肿瘤边缘的回声是否清楚有否包膜回声；鉴别心腔内、心肌、心壁及心外肿瘤；侵及范围是单心腔或多心腔；显示蒂的附着部位、长度或其他形式的起始点；肿瘤运动过程中的形态变异程度；瘤体数目；瘤体回声程度及分布特征；继发性改变包括心脏扩大变形、瓣膜功能异常、心包积液等。

⑴左房粘液瘤（图1）明确诊断依据：

①左房内见到异常的点片状回声聚集成团。轮廓清晰边缘较规整，大致为椭圆形、长椭圆形的团状回声，其内部回声强度较均匀，基底部在房间隔上如蒂较大，可显示蒂的部位及大小（如胸骨左缘左室长轴图，左右室流入道长轴图，心尖部四心腔图，大动脉短轴图）。

②肿瘤的团状回声随心动周期活动于左房、左室之间。收缩期全部瘤体均能回到左房腔内，舒张期均达到二尖瓣或通过二尖瓣口进入左室。其在左房左室内位置随着其蒂的附着部位及肿瘤的体积大小和形态而不同（胸骨左缘左室长轴图，左右室流入道长轴图，心尖四心腔图）。

③左室二尖瓣水平短轴上，可见收缩期肿瘤回声在二尖瓣之后，与二尖瓣可分开回缩至左房。舒张期肿瘤随血流移动，经过二尖瓣口脱入左室，圆形的二尖瓣口可被肿瘤回声充满收缩期舒张期图1　左房粘液瘤超声心动图（左心长轴）

⑵右房粘液瘤：所见与左房粘液瘤相似粘液瘤异常回声团在右心腔内，收缩期在右房，舒张期随三尖瓣向右室方向移动达三尖瓣口，或通过三尖瓣口入右室腔，甚至突入右室流出道（均可在肋下探查得到清晰之肿瘤回声图形，下腔静脉长轴图可观察位于下腔静脉入口处的右房粘液瘤）

⑶心室粘液瘤：收缩期异常回声团突入左室流出道或右室流出道，舒张期在左室腔内或在右室腔内，可见异常回声团在心室腔内随血流方向有规律的摆动⑷心脏多发性粘液瘤：左房最多见，右房次之，左室较少健康搜索，右室最少，二维超声有肯定的诊断价值。但如为同一心腔内的多发性粘液瘤，超声对肿瘤的数量、大小的肯定估价可能不准确，需要交换体位多方扫查，以防遗漏瘤体较小、活动性也小的病变。治疗：

（一）手术适应证及时机心脏粘液瘤一经确诊，必须积极对待，应无例外尽早作好手术切除安排由于心脏粘液瘤患者经常受动脉栓塞及（或）猝死威胁，必须争取时间予以解除。

1.单纯心脏粘液瘤患者若无全身反应可作常规择期手术对待，但须最优先安排，不得延误

2.全身反应严重、病情发展快且有凶险征象者排除非粘液瘤因素后，应作急症手术安排。

3.反复发作动脉栓塞有死亡威胁者健康搜索，应作急症手术安排。

4.长期发热，大量抗生素治疗一段时间无效而又不能排除高热系由粘液瘤本身引起者，应在继续应用抗生素同时，急行手术，不要拖延

5.有慢性心衰表现，身体衰弱，夜间不能平卧端坐呼吸、肝大腹水、下肢浮肿病例应在查明无其它因素，积极控制心衰，待病情平稳后安排手术治疗

（二）手术禁忌证心脏粘液瘤本身并无手术禁忌，但有下列情况之一者健康搜索不宜单独作粘液瘤手术切除。

1.恶病体质，由心脏粘液瘤以外的恶性肿瘤所引起而后者又不宜同期手术切除者。

2.播散性结核感染尚未控制者。

3.心脏粘液瘤末期病例、濒于死亡状态，不堪承受体外循环心内直视手术负担者（须待抢救病情趋稳后）。

4.体内尚有严重化脓性感染病灶未能加以清除控制者健康搜索。

5.并存复杂先天性心血管畸形和（或）肺部器质性高压病变无法用常规手术方法予以矫治者（应考虑心脏移植或心肺移植）轻度心衰（心率快）、贫血、血沉快高热如非别的因素引起，而系心脏粘液瘤本身所致者，并非粘液瘤切除的手术禁忌。已有的动脉栓塞及其后遗症、合并存在心内膜炎也非心脏粘液瘤的手术禁忌。

（三）术前准备单纯病例除按择期手术一般要求外，须使患者得到适当休息，勿过多活动避免急剧翻动身体。急症手术则按急诊要求。

（四）手术治疗要点

1.运送患者至手术室直至麻醉摆动放体位的全过程中，切须避免过多急剧翻动患者身体。

2.麻醉宜按重症患者对待，注意肝素耐药问题，体外循环中，动静脉端均须安放微孔（40？）滤器以防止微小瘤栓进入体内术野充分由外部吸引器吸走时应注意氧合器液平面，必要时应及时补充。

3.防止瘤栓形成。整个手术过程中时刻警惕瘤体碎片脱落，形成瘤栓。例如：

①正中切口劈锯胸骨时，避免剧烈震动；

②阻断循环前，切忌搬动、摸捏心脏也不做手指心内探查；

③术中操作轻柔；

④肿瘤切除后彻底冲洗吸净心腔；

⑤心肺机动脉端与静脉端分别安装微孔滤器。