降主动脉及胸腹主动脉手术

时间 : 2009-11-27 19:48:50 来源：www.heart51.com

[摘要]

降主动脉及胸腹主动脉手术中国心胸网，本着

　　降主动脉起始于左锁骨下动脉根部远端，延伸到膈肌主动脉裂孔，胸腹主动脉是穿过膈肌主动脉裂孔的部分。根据病变范围，有的手术可在常温麻醉和一般低温麻醉下完成，有的医生使用药物和脊髓液引流方法，可使脊髓损伤率减到10％以下，取得满意效果，但多数手术需在体外循环条件下才能完成，因胸降主动脉和胸腹主动脉广泛的切除造成下肢轻瘫和截瘫以及肾功能不全是主要的严重并发症，神经损伤发生率可高达10%－28％，深低温和远端灌注是主要有效保护措施。

　　（一）特殊准备

　　1、监测方面　　病变或手术有涉及左锁骨下动脉的可能则应行右侧桡动脉穿刺测压，如可能采用上、下身灌注或下半身灌注还应进行股动脉或足背动脉穿刺测压。

　　2、特殊插管　　降主动脉瘤手术时，为使手术野暴露好应采用支气管插管（双腔支气管），手术中进行右侧肺呼吸，左肺萎陷，除为外科创造良好手术条件外还可预防呼吸道发生窒息，保护右侧肺功能。手术中还应准备肺静脉插管，将血引流入体外循环机内，预防肺出血。

　　3、物理降温及用药　　如手术需要采用深低温停循环方法，则在体外循环前应尽早进行头部冰袋降温和全身变温毯降温，争取体外循环血液降温前鼻咽温达到32℃左右，药物方面与主动脉弓手术停循环部分相同。

　　（二）体外循环方法

　　1、左心转流　　首选通过左心耳插入左心房引流管，20或22号French管，其他部位可选择左室尖，左下肺静脉或病变未累及的主动脉。灌注部位有髂外动脉，股动脉或病变未累及的主动脉。如果有条件可用离心泵，除减少血液破坏外还可减少气栓的发生。注意安装保温装置和血液过滤器。上半身血压和灌注压力均应维持在60mmHg以上，保证心、肺血液供应和减少脊髓及腹腔脏器尤其肾脏的缺血性损伤。由于体温接近正常，Hct应维持30％左右。

　　2、股－股转流　　28－32号French长导管（60cm）从股静脉直送到右房，如引流不够则除股静脉插管外在胸部直接再插一右房管与股静脉管Y形相连。灌注管用20－22号French管放于股动脉、髂外动脉或病变未累及的主动脉。需安装氧合器、动脉血过滤器、变温器等。

　　3、深低温停循环　　如动、静脉插管无困难则用全流量直到鼻咽12℃左右停止循环。如瘤体巨大无法进行右房插管则先股静脉插管，在体外循环下劈开胸骨，待插入右房管后加大灌流量继续降温。其方法与主动脉弓手术相同。必要时合并应用脑灌注。Kouchoukes等报告19例胸降主动脉，胸腹主动脉或合并弓部主动脉手术，鼻咽12－15℃，直肠15－18℃，所有吻合能在45'内完成，采用停循环方法，30天死亡3例（15.8%），术后永久性神经损伤3例（15.8%），肾功能不全4例（21.1%），低心排2例（10.5％）。

　　4、深低温低流量　　降主动脉或胸腹主动脉手术有时范围很广，如涉及肋间动脉，上部腰动脉，腹腔动脉，上肠系膜动脉，肾动脉等需要吻合到移植血管上，需时长可进行深低温低流量灌注，尽早恢复血流量和尽量缩短低流量时间是保护腹腔脏器的关键。

　　5、上、下身同时灌注　　为保证降主动脉和胸腹主动脉手术的进行而又维持脑组织和腹腔脏器组织的血液供应可采用上、下身分别同时灌注方法；根据手术选择中度低温体外循环或深低温体外循环，至于灌流量，总的下半身占2/3，但应具体对待，如上半身在锁骨下动脉或主动脉插管则灌流量15－20ml/kg/min，如一侧颈动脉灌注为300ml/min左右，如无名动脉及颈动脉同时灌注可10ml/kg/min，但灌注压力要注意控制在40－60mmHg，Hct根据全身体温决定，如深低温Hct15%－18％，中度低温Hct24%－30％。体外循环全程应有桡动脉及足背动脉（或股动脉）压的监测。如用膜肺必需选用泵前型，从膜肺直接分出上、下灌注管，才能准确控制灌注流量。