关于胸廓出口综合征临床表现与诊断

　　臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸廓出口处或胸小肌喙突附着处受压而引起的一组上肢病症，统称为胸廓出口综合征。它包括颈肋综合征、前斜角肌综合征，过度外展综台征、胸小肌综合征等。本综合征多见于青壮年女性。　　【病因病理】　　由于先天性畸形、外伤或慢性劳损，使胸廓出口处发生异常改变，从其中通过的臂丛神经、锁骨下动脉、静脉或单独或共同受到压迫而出现患侧上肢疼痛、麻木、乏力，肿胀等临床症状。　　臂丛神经、锁骨下动脉、静脉在通过胸廓出口，进入到上臂的过程中，要经过一个狭窄的间隙。其间隙的前方为肋锁韧带、锁骨下肌和锁骨，其后方为前斜角肌和第l肋骨，锁骨下动脉和臂丛神经还从前、中斜角肌间通过。因此，先天性颈肋或颈肋与第l肋骨之间相连的纤维带存在，或前斜角肌痉弯、弯缩或纤维化，可压迫臂丛神经与锁骨下动脉；外伤或慢性劳损导致前斜角肌或锁骨的病变，压迫锁骨下静脉，第1肋骨与锁骨的畸形，或因工作关系，经常仰脸、举手过头操作，或上臂过度外展，胸小肌持续牵拉紧张或痉挛，使臂丛神经和锁骨下动脉、静脉受压或扭曲，此外，因病肩部肌肉发生萎缩或经常提携重物，上肢及肩胛带下垂，亦可造成臂丛神经和锁骨下动、静脉受压，而导致一系列病症的出现。　　【临床表现与诊断】　　一般都有患侧上肢疼痛比如颈椎疼痛，感觉异常，麻木。同时因受压组织的不同而出现不同的临床表现：若臂丛神经受压，则常有尺神经分布区感觉减退和肌力减弱，一甚则发生手部骨间肌及小鱼际肌萎缩，伴有锁骨下动脉受压，则出现手部皮肤苍白，发凉，乏力，患侧的桡动脉搏动减弱，活动及受凉时症状加重，如锁骨下静脉受压则有肿胀、肢端水肿及皮肤发绀等。严重者，可有锁骨下动脉或静脉的血栓形成，出现更为严重的肢体远端血循环障碍的一系列症状。　　详细的病史对明确诊断有重要的意义，细致地询问病史，尤其要注意询问症状的发生是否与上肢的活动、姿势有关。仔细地进行体格检查，特别是两侧上肢神经系统和血液循环的检查、对比，一般可以明确诊断。由于卧位时体征常常减轻或消失，因此在检查时病员应取坐位或立位。下列检查更有助于明确诊断。　　1.深呼吸试验（Adson试验）：嘱病员深吸气，头后仲并将下颌转向患侧，继而转向健侧，若桡动脉减弱或消失为阳性。有时在此同时在锁骨上窝听到血管杂音，手部发凉、苍白，这提示前斜角肌有异常，压迫了锁骨下动脉和臂丛（临床上称之为前斜角肌综合征）。若在下颌转动前即有脉搏改变，应考虑有颈肋存在（又称为颈肋综合征）。　　2.挺胸试验（肋锁试验、压肩试验）：嘱病员尽力将肩部向后下方移动，此时锁骨随之向下移动，锁骨下动、静脉被挤压于第1肋骨和锁骨之间，若桡动脉搏动减弱或消失为试验阳性，则提示锁骨下动、静脉在第1肋骨和锁骨之间有卡压（临床又称之为肋骨一锬骨综合征）。　　3.上肢过度外展试验：在触摸着患侧桡动脉的同时，将患肢被动过度外展，此时若桡动脉搏动减弱或消失为阳性，提示锁骨下动脉在喙突下被胸小肌肌腱挤压，临床上称为胸小肌综合征（又称过度外展综合征）。　　4.运动试验：双臂外展90度并外旋，嘱病员双手连续作快速仲、屈手指动作，若锁骨下动脉受压，则患侧前臂疼痛，上臂很快下垂，不能坚持外展。若双臂外展、外旋、伸屈手指活动达1分钟以上，则为阴性。　　此外，摄上胸部正位及颈椎正、侧位x线片，有助于确定有无颈肋、颈7横突过长、锁骨或第1肋骨畸形，及有无肺上沟肿瘤、颈椎病等。　　肌电图检查有助于鉴别肌原或神经原性病变，神经传导速度的测定亦有助于确定臂丛神经是否受压；在正常情况下，正中神经传导速度为62．8米／秒，而尺神经为58．4米／秒。当臂丛神经受压时，神经传导速度减慢。通常认为，如胸廓出口处尺神经传导速度下降到60米／秒以下时，需考虑手术治疗。　　临床上常需与下列疾病鉴别。　　1．颈椎病：颈椎病有明显的颈部症状及神经根或脊髓受压症状，常伴有肩、臂放射性疼痛，但血管受压症状不明显。X线片多显示颈椎有退行性改变。　　2．雷诺氏病：本病虽有阵发性上肢的疼痛、麻木及皮肤苍白、发绀、潮红等改变，但一般均为双侧对称性的肢端受侵犯，颈臂活动时脉搏无变化。　　3．肺上沟肿瘤。肿瘤侵犯臂丛神经及血管，可引起肩、臂部剧烈疼痛、感觉异常、乏力等症状。体检时，可在锁骨上窝处触摸到肿块。胸部X线检查可发现肺尖部有致密阴影。　　4．根据有无臂丛神经和锁骨下动、静脉受压，尚须与肩关节周围炎、腕管综合征、灼性神经痛等鉴别。　　【治疗】　　首先采用觎动休息，配合应用止痛和镇静剂、维生素B。等药物治疗，亦可采用针刺、理疗、中药治疗。非手术治疗无效时，可施行手术治疗，以解除臂丛神经、锁骨下动、静脉所受到的卡压。　　（一）制动一般的可用三角巾或布带悬吊患侧上肢;嘱病员应尽量避免患肩过多负重、过度的提举重物，以减轻压迫症状I有血管卡压症状者，还应注意患肢保暖。　　（二）中药根据臂丛神经、锁骨下动、静脉单个或同时受压等不同情况，选用桂枝加葛根汤、通窍活血汤、补阳还五汤等中药煎服治疗。同时可采用温经活络方药熏洗及湿热敷。　　（三）理疗可选用红外线、超短波、钙离子透入等，亦可收到一定的疗效。　　（四）其它口服止痛、镇静剂，维生素B族等药物。前斜角肌综合征还可采用1％普鲁卡因5～10毫升作局部封闭。针灸亦可选用。　　（五）手术根据不同的病变性质可施行颈肋切除，前斜角肌下端肌腱附着处切断或第1肋骨切除术，以解除对血管、神经的卡压。如血管受压症状突出时，以经锁骨上入路为好，必要时可切除锁骨，以获得良好的暴露，一般情况可经腋部行第1肋骨切除术。