低钾型肾小管性酸中毒

　　因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+）不能建立正常的pH阶梯，或（和）近端肾小管对碳酸氢炎离子（HC03）重吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管性酸中毒（renaltubularacidosis，RAT）.部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RAT.依据病变部位及发病机制的不同，RAT常被分为如下4型：近端肾小球RAT（Ⅱ型）；低血钾型远端肾小管RTA（Ⅰ型）；高血钾型远端肾小管RTA（IV型）；肾功能不全型（ⅢRTA型）。低血钾型远端肾小管RTA（Ⅰ型）最常见。由于尿酸化功能障碍，不能产生尿和血浆间的H+陡峭梯度，使H+排泌障碍所致。主要特点是持续性高氯性酸中毒，尿pH不低于5.5，多有生长障碍和佝偻病体征。病程长的部分患儿可继发肾脏微细结石症或肾钙化。

　　病因分为原发性和继发性。①原发性：属于常染色体隐性遗传疾病，亦有报告属常染色体显性遗传的先天性远肾单位缺陷。多在婴儿期发病，散发性者可于任何时期发病。②继发性：可由多种原因引起。继发于先天性遗传病如镰状细胞贫血、马凡氏综合症（Marfansyndrome）及爱唐综合症（EhlersDanlossynohome）；继发于各种自身免疫性疾病，如全身性系统性红斑狼疮，高免疫球蛋白血症和慢性活动性肝炎等；各种原因造成的钙磷代谢异常，如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺机能亢进症等；还可因药物如维生素D中毒，毒物中毒，此外，肾盂肾炎，梗阻性肾疾患也可导致DRTA.

　　发病机制远肾单位正常时H+的分泌是由特异的H+泵排泌的，H+泵则由化学梯度所产生。远肾单位即能产生尿与血浆间的较高H+的陡峭浓度梯度。由于远端肾小管细胞结构紧密，使分泌至管腔中的H+不易反漏，从而维持尿与血浆间足够的H+浓度梯度，从而促使H+的分泌。

　　当远端小管和集合管主动排泌H+和维持H+梯度的功能下降，尿酸化出现障碍。人体每日代谢过程中的酸性代谢产物不能完全排出，血浆HCO-3下降而Cl-代偿性地增高时，发生高氯性酸中毒。尿酸化障碍可因以下机制引起肾小管酸中毒：

　　（1）H+泵的缺陷：

　　由先天性或获得性损伤引起H+泵功能障碍时均使H+分泌减低。当有酸中毒或静脉输入硫酸钠时尿不能酸化，尿pH均＞5.5.给NaHCO3或磷酸盐时尿PCO2亦不能增高＞10mmol/L.（2）依赖电压的H+转运缺陷（defectofvoltage-dependenthydrogentransport）：

　　远端肾小管必须重吸收Na+使管腔产生负电位差，H+才分泌，若远端肾单位Na+的重吸收障碍或Cl-重吸收增加则使管腔内负电位差降低，尽管H+泵功能正常也不能刺激H+分泌，同时钾的排泌也障碍，因一部份钾是由Na+-K+被动交换排泌的，此类病人有高血钾及高尿钠，由于病人的醛固酮分泌正常或增高，NaHCO3负荷时尿PCO2并不增高，此类属高血钾4型RTA.（3）酸的回漏（acidbackleak）：

　　只发现于应用二性霉素B的病人，有远端HCO-3回漏至肾小管细胞，NaHCO3负荷时尿PCO2低。

　　（4）碳酸氢盐的分泌增加（incrasedbicarbonetesecretion）：

　　集合管也有分泌HCO-3的功能，如HCO-3分泌过多可引起DRTA.这种缺陷表现在当NaHCO3负荷时尿PCO2增高，肾小管内HCO-3增多，H2CO3和CO2生成亦增加。

　　（5）羟基处理功能缺陷（defectinhydroxyldisposal）：

　　一般情况下体内的水可产生OH-和H+OH-在肾小管细胞内由碳酸酐酶的作用与CO2结合形成HCO-3，释放出H+，HCO-3产生后立即重吸收，当碳酸酐酶缺乏时近和远端尿酸化同时出现障碍，产生混合型肾小管酸中毒。

　　（6）H+分泌速率依赖缺陷（rate-dependentdefectinH+secretion）：

　　当H+分泌速率减慢就不足以维持远端肾小管腔内陡峭的H+浓度梯度，尿酸化发生障碍。此时特点为NaHCO3负荷时尿PCO2不上升，但严重酸中毒时尿酸化可正常，尿pH可低于5.5.此类病人常不出现代谢性酸中毒。实际上H+分泌速率减慢常是远肾单位多种尿酸化缺陷的早期表现，现在称为不完全性I型肾小管酸中毒。

　　临床表现

　　一、高血氯性代谢性酸中毒由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿pH值上升（>6.0），血pH下降，血清氯离子（Cl-）增高。但是，阴离子间隙（AG）正常，此与其它代谢性酸中毒不同。

　　二、低钾血症管腔内H+减少，从而饵离子（K+）替代H+与纳离子（Na+）交换，使K+从尿中大量排出，致成低锦血症。重者可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾血症肾病（呈现多尿浓缩功能障碍）.三、钙磷代谢障碍酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1，25（OH）2D3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血钙，经常出现手足搐搦，甚至惊厥。血钙降低，继发性甲状旁腺功能亢进，加重骨钙脱出。临床出现佝偻病及纤维性骨炎，晚期可有肾功能不全或肾功能衰竭。

　　除典型DRTA外临床上尚有一些变异型：①不完全性DRTA，此型常不合并全身性酸中毒，常因肾钙化或结石出现反复泌尿系感染才被发现。有时在对完全性DRTA患者家族成员进行筛查时发现。②远端肾小管酸中毒伴神经性耳聋，为常染色体隐性遗传，男女均可发病，耳聋可从生后出现或儿童期发生。

　　实验室及其他检查

　　一、血液检查血浆pH和CO2结合力降低，HCO-3浓度常＜15mmol/L，（15mEq/L）。血清氯明显增高，血钾多＜3mmol/L（3mEq/L），血清氯明显增高。

　　二、尿液化验尿pH持续大于5.5，当血浆HCO-3小于13mmol/L.尿pH仍不低于5.5.尿中可滴定酸和铵盐减少。尿比重降低，常在1010左右。尿最大浓缩功能为300～500mQsm/L，HCO-3肾阈正常（23～25mmol/L）。混合型病儿HCO-3肾阈值常低于正常。尿排出HCO-3占被滤过总量的百分比多＜5％，而近端肾小管酸中毒占＞15％。尿钙定量增高，24小时尿钙定量常＞4mg/kg.尿磷正常，不出现氨基酸尿和葡萄糖尿。

　　三、负荷试验（1）尿铵测定：

　　正常人每日尿排NH+4量约为40mmol/日，肾功能正常而有代谢性酸中毒时尿NH+4排出可增高达300mmol/日。当肾小管酸中毒时尿NH+4不增加，有助于DRTA的诊断，尿NH+4排量＜40mmol/日提示肾小管排泌H+障碍。

　　（2）氯化铵负荷试验：

　　口服氯化铵0.1g/（kg？d），每日分3～4次，连服3日，每天测血和尿pH（血pH值＜7.20时应停用）及血钠。若尿pH最低仍大于5.5考虑DRTA.也可做简易氯化铵负荷试验。0.1g/kg在1小时内服完，服后3～8小时，每小时收集血和尿测pH.（3）碳酸氢钠负荷试验：

　　静脉注射7.5％NaHCO3，以1～2ml/分的速度滴入，每15～30分钟直立位排尿1次，测尿pH和PCO2，直到连续3次尿pH均达到7.8以上为止。在两次尿中间取血测血PCO2.也可采用口服法：在试验日晚禁水，分次口服NaHCO3200mmol.次日晨同时收集尿，取血测PCO2.正常情况下尿HCO-3增高到150mmol/L或尿pH＞7.80时尿PCO2应大于9.31KPa（70mmHg）或超过血PCO22.66kPa（20mmHg），若尿与血PCO2之差小于15mmHg时，高度提示DRTA.（4）硫酸钠负荷试验：

　　试验前数日开始低盐饮食（Na入量20mmol/日，3天），试验前12小时口服9α-氟氢考地松1mg或在试验前12小时及4小时二次注射DOCA5mg后，开始静脉注射4％Na2SO4500ml于40～60分钟内滴入（儿童可酌减量如7～10ml/kg），注射完后收集2～3小时尿测尿pH，正常人应＜5.5，尿pH＞5.5为异常。本试验有助于DRTA发病机制的鉴别。

　　四、X线检查：

　　腹部平片在病程长的可见肾结石和/或肾钙化。腕部骨及长骨干骺端可见佝偻病或纤维性骨炎的改变。

　　诊断标准：

　　1、有引起Ⅰ型RTA的病因者；

　　2、高氯血症代谢性酸中毒；

　　3、典型的临床表现；

　　4、原因未明的尿崩症，失钾或周期性麻痹、肾结石、佝偻病、骨或关节痛，均应怀疑本病；

　　5、结合实验室检查，基本可诊断本病。另外，尿与血二氧化碳分压币值（C02/血C02）测定、中性磷酸盐试验、硫酸纳试验及呋塞米试验等，对确诊远端RTA均有帮助。

　　病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。针对RTA应予下列对症治疗：