牙髓病、根尖周病相关的生物学基础知识

（二）牙髓组织的血循环牙髓内的血循环属微循环，血管直径均在100pm以下，缺少侧支循环，血液、淋巴液基本上只能通过根尖孑L与周围组织相通，因而一旦发生炎症，就不易得到免疫系统的支持，病变产物不易排除，亦不利于修复。牙髓血管在造牙本质细胞层下组成毛细血管丛，对外界刺激极为敏感，一有小的创伤就会有充血反应。正常情况下牙髓组织压约为2．13―5．3kPa，较体内其他组织高。当牙髓血管受伤时，牙髓组织压可升-至13．3kPa。发炎区前毛细血管扩张，毛细血管压升高，毛细血管通透性增加，血管内渗出的液体增加，发炎区的组织压升高。但邻近的正常组织通过细胞饮液作用，吸收液体，组织压暂不增高，可以防止更多的组织受累，这也就是牙髓炎症可长期处于无症状状态的原因。随着炎症的继续发展，渗出增多，组织压上升，牙髓腔内缺少供渗出物停留的空间，微循环发生压迫阻塞，造成局部低氧、缺氧而发生组织坏死。

三）牙髓神经牙髓内没有特殊的神经感受器，只有游离的神经末梢，这些神经末梢主要是A―6纤维和C纤维。由于牙髓组织本身的组织压比其他组织压高，再加上A―8纤维的应激阈值比较低，对组织压的感受性较强，所以一旦发炎，疼痛就十分剧烈。（四）牙髓的生理功能1.形成牙本质牙本质在人的一生中不断形成。原发性牙本质（primarydentin）是根尖孔形成前形成的牙本质。继发性牙本质（secondarydentin）是根尖孔形成后形成的牙本质。修复，眭牙本质（reparativedentin）又称反应性牙本质（reactiondentin）和骨样牙本质（osteodentin），是造牙本质细胞受到程度不同的损伤后所形成的牙本质。当牙髓坏死或治疗时拔去牙髓后，牙本质就不能形成了。对于牙根尚未发育完全的年轻恒牙要尽力保存牙髓的生活能力，使其不断形成牙本质并形成正常的根尖。正常的牙体形态和良好的功能是统一的整体。2.修复功能当龋蚀、磨损等刺激传人牙髓，在相应部位就会形成修复性牙本质，保护自己，阻挡外界刺激，因此临床上有可能对健康牙髓的意外暴露采取措施，使其形成牙本质桥（dentinbridge）而得以重新修复。3．防御功能修复性牙本质可以防止细菌和毒素的入侵。当细菌入侵时，牙髓中未分化的细胞可以分化为游走性吞噬细胞和组织细胞，吞噬病原体和坏死物。

临床上的疼痛又是诊断牙髓炎的主要依据。尽管疼痛的机制不十分清楚，但学说很多，如牙本质神经学说、牙本质细胞学说、流体动力学说：造牙本质细胞损伤学说等。临床上常常会碰到三、牙本质―牙髓复合体牙本质和牙髓都是从牙乳头发育而来的，所以两者在胚胎发生和功能方面关系密切，常合称为牙本质―牙髓复合体（dentin―pulpcomplex）。牙本质―牙髓复合体在牙髓病的发生过程中有明显的变化，例如，引起牙髓病的原因很多，其中由龋病引起的牙髓病占多数。在龋病的早期，细菌的产物可以通过釉梭进入牙本质小管，．进而进入牙髓-。随着龋病的进一步发展，细菌、细菌产物以及温度和机械刺激均可传人牙髓，开始引起造牙本质细胞紊乱、牙髓水肿、淋巴细胞浸润。在未暴露牙髓之前，可找到少量巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞，牙髓暴露后这些细胞的量明显增多，还能查出各种抗体，胶原纤维发生破坏和重建，多形核白细胞增多。此时若经适当的牙合疗，牙髓仍能恢复健康。如损害加剧，血管受损，形成血栓，组织水肿加剧，刺激神经发生剧烈疼痛。如继续发展下去就可发生不可复性牙髓炎。随着龋病的发展可产生修复性牙本质，在暴露的牙本质部位还可产生硬化区和死区。当然在切割牙体组织时，造牙本质细胞的突起也受损，切割中的热量可使牙本质变色、失水，还可造成造牙本质细胞排列混乱。牙髓组织也可水肿，压力升高，并释放出前列腺素和缓激肽，轻者病人感到不适，重者可发生牙髓炎。牙本质―牙髓复合体老化，也是一个不容忽视的问题。由于年龄的增大，复合体的结构和功能均有相应的改变，从形态上来看髓腔变小，髓角变低或消失，髓室变扁，根尖孔变小，所以在开髓和预备根管时要特别注意。随着年龄的增长，牙髓组织细胞成分减少，胶原纤维增多，造牙本质细胞数目减少，体积变小，神经血管也减少，敏感性降低，修复功能亦低，故有时在备洞穿髓时，老年人不敏感，而盖髓术的效果亦差。同时在牙本质中随着年龄的增长，管周牙本质增加，硬-化牙本质形成，所以一旦受损，因其恢复能力差，痊愈可能性就小，而且牙髓钙化在老年人中发病率很高，往往给牙髓治疗带来困难。

四、根尖周组织的解剖生理特点及临床意义1．牙周膜与牙髓有相同似之处，内为牙根表面，外为牙槽骨。炎症时血管扩张，组织充血、水肿，压力升高，产生疼痛。牙周膜触觉灵敏，故在根尖周炎时病人能明确指出患牙，这是和牙髓炎鉴别诊断的重要依据。2.根尖周组织的淋巴循环丰富，发炎的局部淋巴结会肿大，并有压痛。3.根尖周组织中存在未分化的间叶细胞，在炎症时可转化为破骨头细胞，破坏牙槽骨，发展到一定的程度可在x线上出现阴影，但一般性期x线片上无明显变化或只见根尖周膜间，隙稍增宽。4．根尖周组织的侧支循环比牙髓组织丰富，可来自牙龈、牙槽及牙髓血管未进入根尖孔的分支，故在发炎时能较好地清除坏死组织和毒素，所以根尖周病得到适当的治疗，，是可恢复的。5．牙周膜具有营养牙本质的功能，经治疗后的无髓牙能长期保留在颌骨中并发挥功能，与此有着密切关系。总之牙髓病和根尖周病的正确诊断和治疗与其临床生物学基础有着密切的关系，为正确诊断和选择合适的治疗方法，必须深刻了解其临床生物学基础。