huxi02

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（ObstructiveSleepApnaOSAS）治疗，自1981年Sallivan①设计应用经鼻持续正压通气（ContnansPositiveAirwayPressureCPAP）治疗，及1982年fujita②介绍悬雍垂腭咽成形术（UvulopatlatopharngoplsatUPPP）以来，已形成两个基本治疗模式，即CPAP和UPPP。CPAP系列创伤性高效能通气装置，设置简便，在医生合理设置气泵压力，患者掌握其与睡眠阶段的相应压力调试后，可自行回家应用。只是需要长期甚至终生依赖体外机械设施，有些患者难以接受，而一部分上气道阻塞重度者，仍需手术治疗。UPPP手术由于其缺乏术前诊断及预后评估的标准及全面治疗计划，世界上文献中长期追踪观察也较少，故其疗效仍停留在45~65%水平。本文综合文献及本单位研究资料就OSAS的手术前诊断方法及预后评估和探讨。《OSAS的诊断要点》一、临床表现：（一）典型病史：睡眠时打鼾、间断憋气、夜眠警醒、晨起乏力、白天嗜睡，以及相应引起的精神及体能下降等的症状。上述主要病史对诊断OSAS仅有52%的把握。而对排除诊断有70%的可信度③，临床典型表现只做为初步筛选诊断。（二）高危因素：男性、肥胖、老年、颅面异常、家庭因素等，对该病诊断有50%的特异性③④，且需由经验丰富的医生掌握。二、一般检查：应包括全身检查及局部检查。后者需要仔细检查上气道有无畸形或阻塞，包括颌面解剖有无异常；鼻腔有无病变阻塞（常见如鼻中膈弯曲、鼻甲肥大、鼻息肉、新生物、瘢痕狭窄等）口咽部悬雍垂、软腭及咽弓是否肥厚拥肿、扁桃体有无肿大，舌体肥大与否等。三、多导睡眠图（polusomnographyPSG）或睡眠电脑分析图（SleepAnalyzingComputerSAC）仪器对睡眠中脑电、眼动电、肌电、口鼻气流及肺气流、胸、腹呼吸运动、心电、体位、血氧饱和度等多项生理信号进行采集、分析处理、储存显示。不同仪器对睡眠监测的生理项目有所不同。但基本应提供：①睡眠呼吸紊乱指数，即每小时睡眠中呼吸暂停+低通气次数（Apnea+HypopneaIndexAHI）;②心电改变；③自氧饱和度（平均及最低血氧饱和度0。以1981年Fujita首倡UPPP手术指征为准，OSAS的诊断应①AI＞5，老年人AI＞10；②最低血氧饱和度应在85%以上；③心、肺无重要合并症。多次睡眠潜伏期实验（MulitipleSleepLatencyTestMSLT）：通过PSG或SAC的脑电图监测白天患者4~6次瞌睡起始潜伏期（即到NREM的I、II的潜伏期）。如潜伏期时间在5~10分钟，提示轻度嗜睡，若＜5分钟则为严重嗜睡。此项检察可供鉴别发作性睡病也可作为判断疗效参考。四、OSAS阻塞部位定位检查：（一）纤维鼻咽喉镜检查（FiberopticLarngoscopFLS），令患者仰卧位，用Muller手法，特别注意软腭区及舌根区的咽腔大小。FLS也可做动态观察，表麻一侧鼻腔，经鼻插入FLS，接监视器，许患者随意体位入睡，观察过程随时调整镜头，以便能清楚暴露不同的咽腔平面。平均观察2~3小时，可同时做PSG或SAC监测。此项检查受患者配合能力以及检查者经验的影响，可靠性约为80%左右。（二）头颅X线测量或CT、MRI检查⑤⑥、头颅定位照相影像测量，可对颌面发育畸形、咽腔结构及软组织提供信息。1983年Reily将之应用于OSAS的诊断，相继得到公认。同仁医院于1996年对30例正常人及50例OSAS患者进行头颅X线摄片测量。40列做CT、咽腔截面积测量。经比较分析，认为ANB角（上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角）、PAS（后气道间隙）、M-PH（舌骨-下颌骨平面）、HC（舌骨-脊柱）、UL（悬雍软腭长度）、UW（悬雍垂厚度）、PSS-T（后鼻棘-舌根）等角或连线的改变有参考意义，从其结果可得出：1、上气道阻塞水平面位置2、后气道狭窄程度3、腭咽水平软组织厚度4、扁桃体及舌扁桃体有无肿大，是否占据气道代间5、舌骨是否低位（低位舌骨与舌后坠相关）6、舌体厚度7、下颌骨后缩与否CT咽部水平轴向扫描，其截面积的测量可对阻塞平面进行定位，MRI可供冠状、矢状及水平三个断层的办组织对比成像，且不需患者接受电离辐射。我院曾对OSAS患者的10例进行MRI检查，认为其对上气道狭窄可提供软组织肥厚、肥肪堆积、腭咽平面软组织占位情况。但因费用昂贵，成像时间长，易受患者呼吸及舌运动影响，一时难于推广。《OSAS诊断的建立》通过上述检查，从睡眠呼吸暂停（SA）患者中筛选出阻塞型睡眠呼吸暂停OSAS患者，确定诊断及分型，决定手术方法：⑦⑧⑨⑩一、筛选阻塞性睡眠呼吸暂停病例：（一）确定阻塞程度：AHISao2（最低）轻5-20＞=86%中21-5080-85%重＞=50＜=79%DeBerry-Borowiecki于1998年应用改良的记分公式，以低氧血症、白天嗜睡、睡眠觉醒（觉醒指数）。AHI和心率失常的突发次数等综合参数分析OSAS的严重程度，得出OSA的综合指数（ComprehensiveindexofOSACLOSA）。对提高OSAS的诊断及研究水平很有意义。（二）确定阻塞平面并分型：I型阻塞位腭咽水平或同时伴鼻症腔阻塞。II型阻塞位腭咽水平+舌体肥厚。III型下颌骨发育异常。《OSAS治疗选择及预后评估》一、治疗选择：（一）CPAP应用：符合下列条件之一即可应用。1、患者主动接受CPAP治疗。2、全身状况不良，不具备UPPP手术或颌面手术条件，又不愿永久性气道造瘘术者。3、用作手术前后调整纠正低氧血症：OSA患者术前AHI＞80、最低血氧饱和度小于50%，阻塞平面在腭咽水平，心，胸无合并症者，在UPPP术前3-7天应用CPAP纠正全身情况，再做手术。也可首选CPAP治疗。（二）手术选择--重建上一气道：I型UPPP+鼻腔手术（中隔矫正、鼻甲切除术等）II型UPPP+舌整形术、舌骨悬吊术。III型颌骨外科手术（下颌骨、舌骨交移术）。（三）UPPP术前对预后的评估：1、手术成功的标准：（1）术后观察应用PSG或SAC复查。（2）随诊时间至少为一年。大多数文献均为术后13m后症状相对稳定。术后4-6m开始，症状会有反复。（3）手术成功指征①鼾声减弱或消失，呼吸暂停极少，白天无嗜睡。②术后AHI减少到50%，或AH＜20作为成功指标。同仁医院1997年对50例OSAS患者进行UPPP术，其中252列术后随诊，主觉症状均有不同程度改善。如以术后AHI改进＞50%计，成功率10/25（40%）；如以术后AI＜20计，成功率为15/25（60%）。可以说术前预估OSAS行UPPP手术预后如何，系一颇为复杂的问题。因睡眠呼吸紊乱疾病涉及机体多个器官、系统的病生理机能状况，其发病机理仍在讨论中，上述因素均影响OSAS治疗改善。目前以阻塞上气道解剖形态学的病理改变状况，综合分析后，当能对UPPP手术给予一定的评估。