鼻咽癌

第一篇肿瘤防治

第十七章鼻咽癌

鼻咽癌（Carcinomaofnasopharynx）是我国常见的恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中占首位。发病率有明显的地区分布，据估计，世界上80%的鼻咽癌病例发生在我国南方各省。其病变首发于鼻咽粘膜上皮，向上可侵及颅底，向下可转移到颈部淋巴结，临床表现复杂多变，易被患者及医务人员忽略及误诊、漏诊。

世界各国均有发病，但有明显的地域高发现象。西南太平洋地区即中国及东南亚各国发病率高，北非次之，欧美大陆及大洋洲发病率低于1/10万。我国发病呈南高北低趋势，以华南、西南各省高发，如广东、广西、海南、港澳、江西、福建、台湾、四川、云贵等省地区，其中又以珠江三角洲及西江流域一带最高发，男女之比为2.5～4：1。中山医大统计资料显示，广东肇庆的四会地区发病居全国之首，达到男性30.96/10万，女性15.45/10万。北方各省总发病率低于3～5/10万，但也属于头颈部恶性肿瘤之首位，其中以东北三省及内蒙古一带较多，华北、西北地区较少。鼻咽癌发病有明显人种差异，在世界四大人种中蒙古人种高发。广东、香港、海南、台湾等地流行病学调查显示有鼻咽癌高发家族存在。

鼻咽癌的发生与多种因素有关，可能的相关因素有：EB病毒感染，化学致癌因素，遗传因素，癌基因与抑癌基因失控等。

鼻咽部是立体结构，表面覆有假复层纤毛柱状上皮，前壁通过后鼻孔与鼻腔相通，顶壁由碟骨体、枕骨体、环锥前弓构成，顶壁向下延续就是后壁，后壁由第一、二颈椎组成，侧壁由咽鼓管隆突及其后方的咽隐窝组成，咽隐窝是鼻咽癌的最好发部位，下壁是软腭的背面。

鼻咽的淋巴可沿颈静脉和副神经引流至颈部各区淋巴结，鼻咽深部淋巴可引流到咽后颈总动脉淋巴结，这些淋巴结临床上很难发现，CT、MRI是发现咽后淋巴结肿大最敏感设备。

世界卫生组织（WHO）1978年把鼻咽癌分为三型：I型为角化鳞状细胞癌；II型为非角化鳞状细胞癌；Ⅲ型为未分化癌。我国自1972年以来，经多次全国鼻咽癌协作会议病理及临床专家协商，目前采用如下分类：

（一）原位癌

原位癌极少被临床发现，可能在普查发现的早期病人中或活检取材在浸润癌的边缘。

（二）浸润癌

可分为微小浸润癌、鳞癌、泡状核细胞癌、未分化癌、腺癌、其它类型癌。浸润癌以分化程度不同的鳞状细胞癌最多见，泡状核细胞癌及未分化癌次之，腺癌及其它类型少见。它们都有局部扩展及转移的共性，但其发展过程中又各有不同的生物学行为特征和放疗敏感性，分述如下：

1.鳞状细胞癌占鼻咽癌的95%左右，按分化程度不同可分为：

（1）高分化鳞状细胞癌对应于WHO的I型，北美患者中多见，国内患者只占10%以下。以局部侵蚀为主，常广泛侵犯鼻咽周围结构，早期侵犯颅底、鼻窦、眼眶、颅神经，早期较少淋巴结转移，故以往称为“上行型”鼻咽癌。放疗敏感性差，疗后常见局部未控或复发。

（2）中、低分化鳞癌对应于WHO的II型，以低分化癌更多见，占鼻咽癌的80%～85%。颅外侵犯多见，常于中晚期时才可能出现颅底侵犯，早期较多见的是淋巴结转移。这一病理类型对放疗敏感，疗后局部控制及预后较好。

2.泡状核细胞癌对应于WHO的II型，属低分化鳞状细胞癌范畴。癌细胞核大呈空泡状，间质中淋巴细胞多，若其总数达到间质细胞总数的50%或以上时，以往称为上皮细胞癌。病人早期出现颈部个数多且大为淋巴结转移，而颅底侵犯相对少见，故常被称之为“下行型”鼻咽癌，这一病理类型同样对放疗敏感，疗后肿瘤控制大多满意，预后好。

3.未分化癌对应于WHO的III型，为数不足10%，实质是分化极差的鳞状细胞癌或带有腺性分化的分化极差的腺鳞癌，除了明显的局部颅内外侵犯扩展及广泛的淋巴结巨大转移外，更倾向于高发的血型转移，所谓的“上下行型”。对放疗敏感，局部控制尚满意，但常失败于远地转移，预后差。

4.腺癌及其它类型恶性肿瘤总数不足2%～3%，包括小涎腺来源的腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌、基底细胞癌、多型性腺癌、恶性混合瘤等，这些类型都是以局部浸润扩展为主，较少淋巴结转移而常见血型转移（基底细胞癌除外）。对放疗多较抗拒，单纯放疗常难以控制，需综合治疗。虽然有的可带瘤生存长达数年，但总是以局部未控或血行转移告终，预后仍属不良。

四、临床表现

耳鼻症状、头痛、面麻、复视，颈部肿块是鼻咽癌患者最常有的主诉。癌的原发部位大小、外侵及转移部位情况不同，可有不同程度复杂多变的临床表现，详述如下。

（一）原发癌引发的临床表现

1.无症状鼻咽癌局限在鼻咽腔内顶壁、顶后壁的小病变，可能毫无症状，仅在常规体检或普查检出，或直至淋巴结转移才被发现。

2.耳部症状原发于鼻咽侧壁咽鼓管咽口，隆突的肿瘤常引发咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍，鼓室负压，出现一侧耳闷、沉堵塞感，耳聋耳鸣。体查见鼓膜内陷，表现为传导性耳聋，易被误诊为中耳炎，给予抽吸中耳积液治疗，抽液后暂时改善但短期内又复如故，如此反复终至鼓膜穿孔，耳道溢液。偶见肿瘤由鼓膜处穿出，在外耳道深处形成肉芽样肿瘤结节，可伴有出血坏死，臭味，合并感染时有疼痛。

（1）鼻塞原发鼻咽顶壁、侧壁肿瘤逐暂增大可堵塞或侵入鼻腔后鼻孔，引发进行性加重的单或双侧鼻塞症，严重的可致张口呼吸。

（2）鼻血无论原发于哪一壁的肿瘤都可因其表面毛细血管丰富或因肿瘤糜烂溃破而渗血，表现为涕中带血或回缩性涕血，尤其以清晨起床后回吸血涕更多见。鼻咽部肿瘤增大伴有大块坏死脱落，或深大溃疡，可有口鼻大出血。

4.头痛确诊时约70%有头痛，多表现为以一侧为重的偏头痛，少数为颅顶枕后或颈部痛。头痛的部位和严重程度常与病变侵犯的部位和程度相关。头痛的原因有：

（1）合并感染原发癌溃疡坏死合并感染，炎症浸润颅底颅外表面骨膜。感染所至头痛症状较为严重并常伴有臭味，局部清洗、抗炎后可减轻甚至消失。

（2）筋膜、骨膜受侵原发癌侵蚀颅咽筋膜或颅底颅外表面骨膜，可致进行性加重的头痛，抗炎不缓解，并以病变侧偏侧性持续疼痛为特征。

（3）血管受压或受侵原发癌外侵至颅底颈内动静脉出颅处，外压或侵蚀颈内动静脉血管，或上颈深转移淋巴结压迫颈血管，均可致同侧搏动性头痛。

（4）三叉神经脑膜支受侵肿瘤侵入颅底颅内表面骨膜、硬脑膜、蛛网膜三叉神经脑膜支分布区域，可致半侧剧烈头痛。

（5）鼻窦或颅底中线部位受侵蝶窦、后筛窦、海绵窦、斜坡等处受侵破坏，可致颅顶枕后或额前中线部位头痛。

（6）颅内受侵肿瘤进入颅内脑膜外可挤压颞叶、脑干，致脑水肿颅内高压，出现全头痛并可伴呕吐。

（7）后颅窝或颈椎受累原发癌侵犯枕骨大孔、枕骨踝、环枕关节、颈椎可致枕后颈项部肩部疼痛，可伴颈项强直或颈活动障碍，保护不当可诱发脊髓损伤致截瘫。

5.面部麻木约15%～27%患者有面部麻木症状，这是三叉神经受侵或受压所致的浅感觉异常，包括额面部蚁爬感、触觉过敏或麻木，是鼻咽癌前组颅神经受损发生率最高的症状。肿瘤侵及的部位不同，表现出不同范围的麻痹：单独的V1或V1.2.3麻痹其损伤部位恒定在颅内；单独的V2或V3麻痹其肿瘤侵犯可能在颅内或颅外，而以颅外受侵更多见。例如，眶下区面部麻木常是眶下裂、眶下孔一带肿瘤侵犯或上颌窦前壁病变引起V2麻痹所致；一侧下颌部下齿槽麻木是病变侵及卵圆孔V3出颅处或累及茎突前间隙V3穿行处所致。V2.3麻痹侧病损多在颅内海绵窦靠后处，V1、2麻痹则病损多在颅内海绵窦偏前处。

6.复视及眼部表现复视发生率仅次于面部麻木，约占患者的10%～16%，可因肿瘤侵至眶内或侵及颅底、眶尖眼外肌支配神经而致复视。

7.颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征

（1）眶上裂综合征眶上裂是III、IV、V1、VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）。上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹），V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛。

（2）眶尖综合征肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降→复视→失明，一旦失明则

复视消失，表现为患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即II、III、IV、VI、V1颅神经麻痹及头痛。

（3）垂体蝶窦综合征肿瘤侵及蝶窦后筛窦，III、IV、VI颅神经先受累，继而V1和II颅神经损伤致失明。

（4）岩蝶综合征又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3.2.1、、III、IV、II颅神经麻痹。

（5）颈静脉孔综合征肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现IV、X、XI颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛。

（6）舌下神经孔症状肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧。值得注意的是早期的舌下神经麻痹并无肌萎缩的表现，而是患侧舌肌松弛，收缩无力，舌表面呈皱褶状，患侧舌面反而高于健侧舌面，患侧舌体积反而大于健侧，触诊患侧舌软，肌力差。

8.软腭麻痹因鼻咽部肿瘤侵犯耳咽管周围，造成腭帆张肌、腭帆提肌功能损害以致于软腭上提麻痹。这是周围组织被肿瘤受浸润所致，而非神经侵犯所致。

（二）淋巴结转移引发的临床表现

鼻咽癌淋巴结转移发生率高，初诊时以颈部肿块为主诉的达45%～50%左右，检查发现颈部淋巴结有转移达70%以上，但颏下、颌下淋巴结转移则少于2%。颈淋巴结转移一般无明显症状，若转移肿块巨大，侵透包膜并与周围软组织粘连固定，则可能引发血管神经受压的表现，包括：

1.颈内动静脉受压或受侵出现与脉率一致的搏动性疼痛或回流障碍的面颈肿胀。

2.颈深上组淋巴结转移压迫或侵犯颈动脉窦而致颈动脉窦过敏综合征，表现为发作性突然晕厥，这常在头颈部扭动、低头等转动体位时发生，有多次发作者其预后不良。

3.颈深上组的后上组淋巴结转移即在颈动脉出入颅处或乳突深面淋巴结转移，可压迫或侵犯后四对颅神经和颈交感神经节，临床有头痛、第IX、X、XI支颅神经麻痹及霍纳氏综合征（Horners），如有双侧喉返神经麻痹，则可出现重度呼吸困难而窒息。

4.远处淋巴结转移纵隔淋巴结转移可有胸闷及通气不畅；腹膜后散在多发的淋巴结转移可持续性发热，由低热至持续性高热，但白细胞不高，抗炎无效；腋下、腹股沟淋巴结转移一般无明显症状。

（三）远地转移与临床表现

鼻咽癌血行转移发生率高，占初治患者的10%～13%左右，死亡患者中远地转移率高达45%～60%左右，T4、N3或颈转移灶曾作非正规的穿刺和/或切取活检者远地转移危险性更大。远地转移以骨转移最多见，其中又以扁骨系统最高发，如椎体、肋骨、骶骨、胸骨都极常见；肺及肝转移次之；皮肤及皮下转移或骨髓侵犯仅在已有多脏器转移的患者中发生；脑实质转移罕见。中科院资料脑转移的发生率约＜2‰。骨转移或肝转移发生在治疗前后较短时间内，多伴有局部疼痛、叩压痛、贫血、发热及伴有消化系统症状等。肺转移则可见于治疗后较长时间，常见于放射治疗结束后1～2年后在复查时由肺X线平片检出，但也可见于疗中或疗毕时，多数无症状，偶或有少许轻微咳嗽却并不介意，直至胸膜受累出现胸腔积液时才有胸痛或呼吸困难而被重视。多脏器转移时除系统症状外常伴有发热、贫血、消瘦和恶异质。

（一）临床检查

凡有五官症状或有头痛、颈部肿块或普查EB病毒抗体效价，尤其是EA－IgA效价明显增高者，均应作鼻咽镜、影像学等一系列临床检查以能确诊。

1.后鼻镜检查是诊断鼻咽癌必不可少的最基本的检查，经口腔后鼻镜检查，一般可观察到鼻咽腔内有无肿块及鼻咽粘膜有无糜烂溃疡、出血、坏死等异常改变，并可在后鼻镜明示下钳取病变处组织送病理检查。

2.前鼻镜检查有鼻堵、涕血等均应行前鼻镜检查，以观察鼻道有无肿块、出血、坏死物等，并要排除下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲引起的鼻堵。有时仅通过鼻部前鼻镜即可行鼻腔鼻咽肿物活检。

3.光导纤维镜检查经鼻腔表面麻醉及收缩鼻腔粘膜血管后由鼻腔进路置入光导纤维鼻咽镜，可以清楚观察到鼻腔及鼻咽腔的病变。光导纤维镜检察的优点有：

（1）不受患者张口大小及咽反射制约。

（2）能更好地发现粘膜表面细微病变，尤其是深藏于隐窝顶、咽鼓管咽口处的小病灶都可以查出

并可直接钳取活检。

（3）与前后鼻镜相比，侵犯后鼻孔、鼻腔的检出率高，与CT比检出率也高而且准确。

（4）在光导纤维镜直视下，令病人作吞咽动作时动态检查，易鉴别疗中或疗毕粘膜下有无残存肿

瘤。在双侧鼻道狭窄或堵塞时，可于口腔、口咽部表面麻醉后，经软腭缘置入鼻咽腔同样能取得上述效果。

（二）影像诊断

1.X线平片检查鼻咽侧位片、颅底片、颈静脉孔片、舌下神经孔片、蝶窦侧位体层片及鼻咽钡胶浆造影片等是过去诊断鼻咽癌常规影像检查，目前已常被CT和MRI取代，但临床采用上述部分X线片，作为CT和MRI的互补还是有其长处。

2.CT／MRI检查可清楚显示鼻咽腔内病变，更可清楚显示病变腔外侵犯的部位、范围大小、深在的转移淋巴结及骨、肺、肝的转移情况，对病变分期、治疗方案及放疗计划的设定、预后估计、随诊等都大有帮助，这是常规X线平片检查难以达到的，现在已成为放疗前必不可少的检查。文献报道利用CT／MRI显示病变设计放射治疗计划可使5年局部控制率有所提高。

CT与MRI检查两种方法比较，CT显示颅底骨破坏较直观清晰，而MRI有横断面、冠状面、矢状面等三维显示，可更清楚检查咽旁侵犯的软组织肿物、淋巴结肿大、颅底各天然孔道肿瘤侵犯情况、颅神经受侵的增粗、脑膜受侵的不规则增厚、椎体转移脊神经受压的改变等。此外，脑实质的病变（如腔隙性脑梗死、放射性脑坏死等）、放射治疗后咽旁间隙改变的定性（放射性纤维变抑或肿瘤残存与复发）MRI显示比CT更清晰。建议作鼻咽CT扫描时，应同时作冠状面扫描，并作注射对比剂增强扫描及调节窗位显露骨窗，观察颅底骨的改变。MRI检查时，同样应作增强扫描才能正确评价。

3.B超检查比较经济，无损伤性，可短期内重复检查，便于密切随诊动态观察，主要用于颈部检查：

（1）有助于检查临床触诊阴性的肿大淋巴结。

（2）可判断颈肿块是实性或是囊性，即转移淋巴结有无液化坏死，有助于临床考虑转移淋巴结放

射治疗效果及进一步处理。

（3）多普勒彩超检查颈部淋巴结，更可依据结内有无血流、高血流还是低血流及其分布部位，来

判断是否属转移淋巴结。目前认为，超声多普勒对颈转移淋巴结的诊断符合率约95%左右，高于MRI和CT的结果。此外，超声多普勒检查以观察颈内、外及颈总动脉疗前、后缩窄改变也是一种可信的方法。

4.放射性核素骨显像这一检查灵敏度高、无损伤性，可能在骨转移症状出现前3个月或X线平片检查出骨破坏前3～6个月内即有放射性浓集表现。在有骨痛或骨叩压痛区放射性核素骨显像阳性符合率一般比X平片高30%左右。当然，放射性核素检查时有假阳性的情况，尤其是曾遭受骨外伤或骨炎症时，故应以临床查体、X线片或CT/MRI等作为诊断依据。

（三）血清学检查

鼻咽癌患者常伴有血清EB病毒抗体VCR―IgA和EA―IgA效价增高。可能在有临床症状前已有EB病毒抗体阳性，其效价水平常随病情的进展而增高，随着病情好转而下降。

（四）病理检查

鼻咽癌的病理分类及其各自生物学特点中，需要强调的是：

1.肿瘤活组织病理检查是确诊鼻咽癌的唯一定性手段，是其它临床检查不能替代的。无论是初诊初治还是疗后复发再治，治疗前都必须取得病理证实。

2.鼻咽颈部都有肿块的活检取材部位应首选鼻咽，因鼻咽活检方便快捷、损伤小、预后影响小，若一次活检阴性，还可重复再取。

3.鼻咽重复活检病理阴性或鼻咽镜未见病变的才做颈部淋巴结的活检。颈淋巴结活检应取单个的、估计能完整切下的行切除活检为好，不宜在一个转移淋巴结上切取一小块标本或反复穿次活检，有报告认为颈淋巴结切取或穿刺活检会增加远转率，最高达20%，明显影响预后。

六、临床分期

迄今国内外已有多种临床分期。目前国内惯用的是1992年福州分期，国际上常用的是UICC分期，介绍如下：

（一）1992年福州分期

1.T：原发病灶

T1：局限于鼻咽腔内。

T2：局部浸润至鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。

T3：颈动脉鞘区被肿瘤占据，单一前组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝、海绵窦侵犯。

T4：前后组颅神经均受损害，鼻窦、眼眶、颞下窝侵犯，第1、2颈椎直接受侵。

2.N：淋巴结转移

N0：未触及肿大淋巴结。

N1：上颈淋巴结直径＜4CM，活动。

N2：下颈有肿大淋巴结或直径4M～7M或活动受限。

N3：锁骨上区有肿大淋巴结或直径＞7M，固定及皮肤受浸。

3.M：远地转移

M0：无远地转移。

M1：有远地转移。

ⅡT2N0-1M0，T0-2N1M0

ⅢT3N0―2M0，T0―3N2M0

ⅣaT4N0―3M0，T0―4N3M0

Ⅳb任何T，任何N、M1

（二）1997年UICC分期

1.T：原发灶

T1：肿瘤局限于鼻咽腔内。

T2：肿瘤扩展到口咽和/或鼻腔。

T2a咽旁无侵犯。T2b咽旁有侵犯。

T3：骨结构或/和鼻窦有侵犯。

T4：肿瘤侵入颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽，眼眶受侵。

2.N：区域淋巴结

N0：淋巴结未见转移。

N1：锁骨上窝以上单侧颈淋巴结≤6CM。

N2：锁骨上窝以上双侧颈淋巴结≤6CM。

N3a：淋巴结＞6CM

N3b：锁骨上窝淋巴结转移。

3.M：远地转移

M0：远地无转移。

M1：远地有转移。

ⅡBT1N1M0，T2aN1M0，T2bN0-1M0

ⅢT1N2M0，T2N2M0，T3N0―2M0

ⅣaT4N0-2M0

ⅣB任何T，N3M0

Ⅳc任何T，任何N、M1

七、鉴别诊断

（一）恶性淋巴瘤

起源于鼻咽及颈部的非霍奇金氏淋巴瘤，临床在鼻咽和颈部可发现肿物，但发病常较年轻，少见头痛及颅神经麻痹而常伴发热，肝脾大等全身症状和体征。鼻咽肿块多为粘膜下球形隆起，光滑少有溃疡坏死，颈部肿大淋巴结中等硬或呈韧性感或偏软，单个或多个融合呈分叶状，较大但仍能推移。可同时伴有多处淋巴结肿大或骨髓象异常。病理免疫组化最后确诊，取材部位以淋巴结的诊断率及可靠性较鼻咽部高，故病理活检部位首选淋巴结。

（二）纤维血管瘤

青少年多见，以鼻咽反复出血为特征，常无淋巴结肿大，少见头痛和颅神经麻痹。鼻咽肿物血管丰富呈暗紫红色如紫红葡萄样。CT/MRI增强扫描或MRA可确诊。切记：严禁随意咬取活检以免大出血造成致命危险，应慎重准备作整体肿物切除手术后才作病理检查。

（三）颅底脊索瘤

发病常在年长人群中，以头痛、颅神经麻痹及中线部位的颅底骨破坏为特征。肿瘤向颅内生长亦可向下侵至鼻咽顶或顶后壁呈现粘膜下肿物隆起，颈部无肿大淋巴结。CT/MRI有助于确诊，必要时咬取或穿刺活检证实。

（四）颅内肿瘤

鞍区、鞍上区肿瘤和垂体病、颅咽管瘤有时可呈下行性生长，在鼻咽顶壁形成粘膜下肿物，伴头痛，视力视野改变或多饮多尿及其它内分泌异常，但少见其它颅神经麻痹，无颈淋巴结肿大。CT/MRI是鉴别诊断的良好工具，可见肿瘤中心在颅内，垂体瘤有相应的蝶鞍改变及椭圆形或分叶状边缘光整的肿物影像，并可伴有囊性变。颅咽管瘤可见沙粒样钙化斑点在瘤体内。

（五）鼻咽结核

结核病变在顶壁、顶后壁呈散在，多数肉芽样小结节。多无五官症状或头痛，无颅神经麻痹，常有午后低热、乏力、盗汗等全身症状。可同时有其它部位结核灶或结核病的既往史。最终要靠病理鉴别。

（六）鼻咽慢性炎症增生性病变

多在顶壁、顶后壁单个或散在淋巴虑泡样小结节，无溃疡坏死而伴粘膜充血，口咽后壁亦常伴有类似改变，无头痛及淋巴结肿大，可能有反复发作的咽下痛，抗炎后好转。在诊断困难时则依靠病理确诊。

（七）腺样体

典型的腺样体见于青少年，在顶前壁呈束状，橘子瓣状有深纵行沟，常易于辨认无需活检。在合并感染时，可明显肿大成结节状，纵行沟变浅或消失而成红肿块状，有浓性分泌，可有脓涕血，但一般无头痛及颈淋巴结肿大。可局部冲洗抗炎观察，活体组织病理检查可确诊。

鼻咽部位置深在，癌肿多向颅底、颈动脉鞘区及咽旁间隙不同程度浸润，上颈部淋巴结转移率高，手术无法切除原发灶及颈转移灶，而鼻咽癌绝大多数为低分化鳞癌，对放疗多较敏感，原发灶及淋巴引流区又容易包括在照射靶区内，故放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段。

（一）放射治疗

1.放射治疗原则

（1）应在取得病理证实，完善各项检查特别是CT或/和MRI检查，明确病变大小范围后制定因人而异个体化的放疗计划，在口腔处理，拔除患牙后开始放疗。

（2）以体外放疗为主，腔内放疗为辅，必要时可补充立体定向放射。可单纯体外放疗但不可单纯腔内或单纯立体定向治疗，也不能先腔内或先立体定向治疗后再给体外放疗。腔内或立体定向治疗都只是在合适条件下作为体外照射相当剂量后的补充照射用。近年临床应用调强适形放疗可用全程治疗，或用于后半程推量照射，或足量常规外照射后补量照射。

（3）外照射放射源应选用高能射线，如高能X线（4～6MVX线）或60COγ线、电子线或常规深部X线可作为补充照射或对较浅的转移灶推量照射之用。

（4）临床I～III期早的病变可计划给根治目的放疗，原发灶根治性放疗量约为肿瘤量（DT）=7000cGY，颈部预防量为DT=5000～5500cGY左右；III期晚的或远地转移的IV期病变可计划给高姑息目的放疗，放疗中视肿瘤退缩情况随时改变治疗计划、改变照射分割方法及总剂量，或改变治疗手段；已有远地转移的则以姑息减症目的的放疗为主。

（5）照射范围先大后小。放疗中应每周观察肿瘤退缩情况，及时修改放疗计划。采用缩野、多野、多方位投照技术，适当匹配外照射及腔内治疗的剂量，合理分配外照射各野剂量比。在保证肿瘤获得高剂量照射的同时，尽量保护正常组织器官勿受过量照射，尤其如大脑颞叶、垂体、脑干、脊髓、视通路等重要组织的受量，应在耐受剂量范围之内。

2.常规体外放疗

（1）布野原则

①鼻咽、咽旁间隙、鼻腔及上颌窦的后1/3包括翼腭窝、颅底、颈部这些区域必须同时照射缺一不可，未受侵的颅底或N0的颈部也必须给予预防量。

②照射野设计要尽量做到大而不损伤正常组织，小而不脱漏肿瘤组织。原则上照射野范围应由大到小，即先期照射野要大，要足以充分涵盖主体肿瘤及肿瘤可能外侵的部位；后期照射野逐步缩小，要尽量切实减少脑、脊髓、眼晶体等正常组织受量。

③尽量不在一个连续侵犯的肿瘤靶区内或一个巨大肿块上划分两个相邻照射野，以免两相邻野组织超量或欠量。

④特殊情况可先给某一局部区域小范围照射，例如因颅底受侵致剧烈头痛可先给颅底小野，鼻咽大出血时可先给鼻咽部小野，颈部巨大转移淋巴结引起咽或喉、气管受压时，可先行颈部切线照射予以DT1000cGY～2000cGY，症状改善或情况好转后改为常规野照射。

综合以上①、②、③点作以下建议：凡有口咽/咽旁侵犯或上颈深各组淋巴结有相继转移或颈深上组淋巴结有大的转移者，必须先把颅底、鼻咽咽旁、上颈区完整涵盖在一个大的面颈联合野内，待照射到DT3600cGY～4000cGY时，肿瘤有缩小后再行分野照射。只有当原发灶被确认为局限于鼻咽腔内1～2个壁的早期局限性小病灶T1N0才可选择性采用面颈分野照射方法。

（2）布野方法及步骤基本的鼻咽癌照射计划是按临床病理学检查，包括间接鼻咽镜检查、鼻咽光导纤维镜检的结果，及CT或MRI显示的肿瘤部位、范围大小，按体表标志或模拟定位机下设定先期照射面颈联合野的范围边界，此时照射野务必涵盖全部肿瘤侵犯范围而不必因过多顾虑正常组织损伤而设计过小的照射野。待缩野时可把CT或MRI扫描抽面体层输入计算机计划系统，设计躲避正常组织的小而不漏的照射野，包括小照射野的数目、大小、入射部位及角度、各野剂量分配等。上述计算机计划经模拟机定位核对后或修改后执行。近年来已采用头部或头颈肩可塑面罩固定后，模拟机下设定原发灶及颈部照射野范围与中心，用等中心投照方法摄定位片后依据上述要求，于定位片上勾划射野范围并浇铸整体挡块，病人按投照体位模拟机及治疗机下实时验证，完全符合定位片上所设定的照射野后，按计划执行治疗。注：具体野界在此不作详述。

3.后装腔内放疗目前多采用高剂量率近距离后装治疗机，这一设备的优点体现在。

（1）利用高剂量率192Ir源为放射源；

（2）高度依赖计算机治疗计划系统，达到个体化、优化处理的最佳结果；

（3）高精度计算机控制的步进马达驱动的放射源，使源能精确到位；

（4）高度适应临床治疗的操作方法。但放射性192Ir源因其剂量衰减按源与被照射部位距离的平方反比定律迅速递减，故在鼻咽癌治疗中，这一方法主要适用于限局在鼻咽壁的浅表肿瘤，又因鼻咽癌的生物学行为决定了以外照射为主，后装治疗仪作为外照射若干剂量后的补充放疗的手段。

4.立体定向放射治疗立体定向放射治疗能精确地将高能量射线集中于靶区，而靶区周围的正常组织，由于剂量曲线迅速递减而免受照射或少受照射。分次性立体定向放射治疗既符合肿瘤生物学规律，又发挥了放射物理的优势，故宜采用分次性立体定向放射治疗。

必须强调，鼻咽癌的治疗应遵循其生长、扩展规律，应以外照射为主在特定情况下辅以立体定向放射治疗，千万不可只用单一立体定向放疗作为鼻咽癌的初治手段。

5.调强适形放疗鼻咽癌放射治疗的局部控制率能否提高与靶区能否获得最有效的根治剂量有直接的关系，这一原则放射治疗学家是熟知的，与用传统外照射加量所取得的放射治疗的增益比相比较，它改变了以往传统的外照射时所选用的两面颈联合野，面颞相对野为主体的照射方法，能最大限度地使剂量集中于靶区内，得以有效地杀灭肿瘤细胞，最大可能地保护正常组织，使靶区周围正常组织、重要器官少受或免受射线照射，进而提高肿瘤局部控制率和生存率，改善生存质量。

鼻咽癌远处转移率高，是致死的主要原因之一。文献报导初诊时远转率约5%～11%，N3患者中约有40%存在亚临床转移灶，尸检材料远转率最高可达87%。按一般规律，局部病变越晚，颈转移灶越大越靠近下颈，预后越差，给予化疗是希望能减少转移，改善预后。

1.鼻咽癌有效的药物有顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、环磷酰胺（CTX）、5―氟脲嘧啶（5-FU）、博来霉素（BLM）或平阳霉素（PYM）、阿霉素（ADM）、长春新碱（VCR）等。而以铂类为主的多药联合化疗方案的疗效较好。

2.常用的联合用药方案有

（1）DF方案（DDP+5-FU）。

（2）DFB方案（DDP+5-FU+BLM）。

（3）FAP方案（5-FU+ADM+DDP）。

（4）CAP方案（CTX+ADM+DDP）。

（5）CBF方案（CTX+BLM+5-FU）。

（6）CO方案（CTX+VCR）。

近年来用泰素类药物治疗鼻咽癌认为疗效较上述药物更理想，常以铂类药物、博莱霉素与泰素药物联合应用。

（三）手术治疗

鼻咽癌的治疗，由于肿瘤位置深在、隐蔽，无法外科大肿块切除，但癌细胞分化差、对放疗敏感，故其治疗当然首选放射治疗，尤其近年来放射设备不断更新，放射技术不断发展，鼻咽癌局部一区域病灶的控制率有显著提高。但不可否认在治疗的群体中就以鼻咽原发灶而言，根治性放射治疗结束时仍有10%的肿瘤残存，约30%左右的病人随访过程中出现原发部位复发，如何挽救这一部份病人――外科手术治疗是一种方法。

1.手术适应症

（1）全身状况好，无严重合并症及远地转移，能适应全身麻醉手术者。

（2）局限于鼻咽壁或咽旁间隙部分受侵。

（3）咽旁间隙虽受侵但没包绕或侵及颈动脉鞘，无后组颅神经损伤。

（4）无颅底骨质破坏或颅内受侵。

（5）颈部淋巴结无固定或虽固定但颈动脉鞘没有受累。

（1）鼻咽原发灶手术根据病变部位及侵犯范围不同而选择不同术式。

①腭部倒“U”型切口入路这适合鼻咽顶、侧壁的病灶；

②鼻侧缘切口入路对后鼻孔处病灶的切除或局部电灼是可取的；

③下颌骨升枝后下切口入路用于一侧鼻咽及咽旁间隙的病灶；

④下唇正中切口入路对软腭和/或口咽侧壁局灶病变是适宜的；

⑤上颌骨抓翻入路对鼻咽顶、后、侧壁及咽旁间隙等部位的病灶是近年来较常用的手术方式。

（2）颈部淋巴结手术

①颈淋巴结局部切除术适应于孤立残存或复发淋巴结；

②颈淋巴结廓清术主要对多发颈部残存或复发淋巴结，伴鼻咽原发病变的可同期切除。

（一）力争早诊早治

统计数字表明鼻咽癌疗后5年生存率I～II期在60%以上，III～IV期则只有20%～40%。国内目前各肿瘤中心首程治疗的患者中，III～IV期患者都占了70%～80%，在晚期病变占优势的情况下，即便应用精确放疗技术也难以彻底解决。当今仍需通过防癌知识的普及、宣传和教育，努力提高医务人员及患者对鼻咽癌警惕性和发病常识的认识。

（二）培训放疗专业人员

考核上岗，严格规范放疗技术。迄今为止，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段，甚至是唯一的根治性治疗手段，首程放疗又是成败的关键，因此，对专业人员的素质要求、肿瘤知识及放疗专业技术要求都很高。

（三）更新相关诊疗设备，探索高新放疗方法

随着远距离CO60和直线加速器照射的开展，鼻咽癌放疗后的5年生存率已由常规X线时代的20%提高到40%～50%。近20年来，随着CT、MRI、B超、彩超、模拟机、TPS等的应用，对诊断和照射范围、剂量的设计提供了极大的帮助。近几年近距离高剂量率后装腔内治疗及立体定向放射治疗，包括X刀/r刀在各肿瘤中心的开展，又为控制外照射后鼻咽腔残存癌或复发癌提供可能。今后，随着适应证更广的适形治疗和调强适形治疗的引进和应用，可望在不久的将来能使鼻咽癌的放疗效果进一步提高，放疗后遗症降低。放疗技术方面、照射野设计和放疗分割方法的探索值得进一步开展。