淹溺的现场急救

淹溺的现场急救

北京急救中心急诊科副主任

淹溺是指人淹没在水中，由于呼吸道被外物堵塞或喉头、气管发生反射性痉挛而造成的窒息和缺氧，以及水进入肺后造成呼吸、循环系统及电解质平衡紊乱，发生呼吸、心跳停止而死亡。据统计，全世界每年因溺水而死亡者约几十万人，经复苏抢救而存活者中约有1/3的人遗留下持久性的脑损害。因此，要掌握正确的措施，及时进行有效的急救。

1、淡水淹溺

淡水是低渗透压性液体，当大量淡水吸入呼吸道和肺后，很快进入血循环，主要在静脉内，血液被稀释，使静脉压迅速升高，动脉压迅速降低，红细胞破裂溶血，出现低钠、低氯、低钙、低血红蛋白及高钾血症，导致心机缺氧、心室纤颤。另外，血容量急剧增加又可导致心力衰竭、脑水肿及肺水肿的发生。

2、海水淹溺

海水是高渗透压性液体，当海水吸入肺泡后，使血液中的水分大量进入肺内，以造成严重的肺水肿。可出现高钠、高氯、高钙等电解质紊乱。随着动脉血压的严重降低，心肌因缺氧等出现心力衰竭，终至停搏。

与淡水淹溺或海水淹溺相似。

4、人入水后因强烈刺激（如惊慌、恐惧、寒冷等）引起喉头、气管发生发射性痉挛，造成呼吸道完全阻塞，窒息死亡。

5、游泳者跳水时头撞击硬物时引起脑外伤，在水中昏迷、死亡。

综上所述，淹溺致死的主要原因为：（1）水、泥、沙、喉头、气管发生反射性痉挛，造成呼吸道完全阻塞；（2）电解质平衡严重紊乱，高钾血症，导致心肌缺氧、心室纤颤；（3）急性肺水肿。

淹溺的过程（我们讲最常见的水淹溺）是人淹入水中时，因吸入水分而引起反射性呼吸暂停，一般持续半分钟至1分钟。然后又开始呼吸，水又由呼吸道、食道进入，当水进至咽喉时可引起剧烈的咳嗽、呕吐。呕吐出来的东西及大量水分、泥沙、各种细微异物如藻类等又被吸入，引起呼吸道阻塞。此期时间约为1分半左右，此时缺氧窒息已很严重，意识几乎丧失，反射逐渐减弱。随后呼吸停止或停止后又暂时恢复，继续吸水，意识完全丧失，瞳孔散大，此期可持续约1分钟。最后，呼吸停止，心脏还可继续跳动1―3分钟。因此，淹溺过程很快，全程约5―6分钟。当然还与溺水者的体质、水温等有关，如水温在20°C左右，其体温呈缓慢而显著下降，如水温为5°C或更低，则体温极迅速丢失，以致出现低体温，并因引起室颤而即刻死亡。

淹溺的临床表现有以下特点：

（1）患者被救上岸时往往已处于昏迷、呼吸停止，仅有微弱心跳或已停搏，四肢冰冷、紫绀、口鼻充满泡沫液体；（2）轻者呼吸加快、咳嗽，重者有肺水肿，部分发生呼吸窘迫综合症；（3）神经系统可有癫痫发作、精神症状、烦躁不安、言语和视力障碍；（4）心脏复苏过程中随时停搏，常见室上性心动过速，但心力衰竭、心室颤动并不多见；（5）其他有发热、上腹膨胀、胃扩张、肾功能衰竭、出血等表现。

临床实验室检查：（1）动脉血气及PH值测定有明显低氧血症及代谢性酸中度；（2）血象白细胞数增高；（3）尿常规见蛋白尿及管型尿而血红蛋白尿不多见；（4）海水淹溺者肺水肿加重、血液浓缩，血清钠、钙、镁、氯、钾均增高。淡水淹溺者血液容量增加、出现溶血，血清钾增高、血清钠、钙、氯降低。

淹溺的急救：

淹溺的急救包括两个步骤：现场急救与初期复苏和医院内进一步抢救。

1现场急救与初期复苏

1.1自救：不会游泳者落水后，不要慌乱，保持镇静，应采取仰面位，头向后，口鼻向上，尽量使口鼻露出水面，以保持呼吸，吸气宜深，呼吸宜浅满，则稍能浮于水面以待救援。不可将手上举或挣扎。

会游泳者，若因小腿腓肠肌痉挛而致淹溺，此时应当息心静气，及时呼人援救。自己将拇趾屈伸，并采取仰面位，浮于水面，若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，而采取仰面位以两足游泳。

1.2他救：救护者尽可能脱去衣、裤、鞋、迅速游至溺水者附近，观察其位置，从其后方靠近，用左手从其左臂和身体中间握其右手，也可拖其头部，用仰泳姿势拖至岸边。如溺水者在水中活动，则可从其背部，拉住腋窝推出。如救护者游泳技术不熟练，最好携带救生圈、木板、绳索或小船等自卫工具。如救护者不熟悉水性，则可投下绳索、竹竿、木板等，使溺水者握住再拖上岸或高声呼叫，待人救援。

要注意的是不要被溺水者紧抱缠身，以免累及自己。如被抱住应放手自沉，使溺水者离开后再救；若溺水者抓住救护者的手不放，则可先将手滑脱再救。

1.3淹溺的现场医疗急救

1.3.1迅速清除呼吸道异物

溺水者从水中救起后，呼吸道常被呕吐物、泥沙、藻类等有异物阻塞，应以最快的速度使其呼吸道通畅，并立即将患者平躺，头向后仰，抬起下巴，撬开口腔，将舌头拉出，清除口鼻内异物，如有活动假牙也应取出，以免坠入气管；有紧裹的内衣、乳罩、腰带等应解除。

在清除口内异物时常会遇到如何打开口腔的问题。牙关紧闭者，可按捏其两侧颊肌，再用力启开。如有开口器启开则可用开口器启开。在迅速清除口鼻异物后，如有心跳者，习惯上多行控水处理。

1.3.2控水处理

这是指用头低脚高的体位将肺内及胃内积水排出。最常用的简单方法是：迅速抱起患者的腰部，使其背向上、头下垂，尽快倒出肺、气管和胃内积水；也可将其腹部置于抢救者屈膝的大腿上，使头部下垂，然后用手平压其背部，使气管内及口咽的积水倒出；也可利用小木凳、大石头、倒置的铁锅等物做垫高物。在此期间抢救动作一定要敏捷，切忽因控水过久而影响其他抢救措施。以能倒出口、咽及气管内的积水为度，如排出的水不多，应立即采取人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施。

1.3.3人工呼吸、胸外心脏按压

首先要判断有无呼吸和心跳，应以你的侧面对着患者的口鼻，仔细倾听，并观察其胸部的活动，同时可触摸颈动脉，看有无搏动。若呼吸已停，应立即进行持续人工呼吸，方法以俯卧压背法较适宜，有利于肺内积水排出，但口对口或口对鼻正压吹气法最为有效。若救护者能在托出溺水者头部出水时，在水中即行口对口人工呼吸，对患者心、脑、肺复苏均有重要意义。如溺水者尚有心跳，且较有节律，也可单纯做人工呼吸。如心跳也停止，应在人工呼吸的同时做胸外心脏按压。胸外心脏按压与人工呼吸的比例为15：2。胸外心脏按压的正确位置应在胸骨的上2/3与下1/3的交界处，抢救者以手掌的掌跟部置于上述按压部位，另一掌交叉重叠于此掌背上，其手指不应加压于患者的胸部，按压时两腹伸直，用肩背部力量垂直向下，使胸骨下压3cm-4cm左右然后放松，但掌跟不要离开胸壁，按压次数为60―80次/分，连续按压15次再做人工呼吸2次。如胸外心脏按压无效时，应考虑电除颤。人工呼吸吹气时气量要大，足以克服肺内阻力才有效。经短期抢救心跳、呼吸不恢复者，不可轻易放弃。人工呼吸必须直至自然呼吸完全恢复后才可停止，至少坚持3―4小时。转院途中也应继续进行抢救。面罩加压通气常会引起胃内积水等被误送入呼吸道内，不宜采用。到医院后应采用气管插管加压人工呼吸，并提高吸氧浓度达70%以上。

复温对纠正体温过低造成的严重影响是急需的，使患者体温恢复到30―32度，但复温速度不能过快。具体方法有热水浴法、温热林格氏液灌肠、体外循环复温法等。

1.3.5紧急用药

心跳已停者可重复静脉推注肾上腺素0.5mg--1mg，如发现室颤又无除颤器时可静脉推注利多卡因50mg--100mg，还可同时用尼可刹米375mg洛贝林3mg--6mg，以帮助呼吸恢复。1.4医疗单位内的救治

1.4.1入院后急救

入院后，如患者仍昏迷，应立即作气管插管正压给氧，可使用自动人工呼吸机进行间断正压控制呼吸或呼气末期正压呼吸，可改善和提高氧合作用。如气管插管放置时间超过48小时，应考虑气管切开，以免引起喉部水肿等不良反应。如心跳停止，可予除颤及心脏起博器，必要时开胸直接心脏按摩，以建立有效的血液循环。随时密切注意观察患者的呼吸、心律、血压等生命体征的变化。

1.4.2保护脑组织

可使用20%甘露醇250ml、50%葡萄糖40ml--60ml静脉注射，这不仅有脱水预防治疗脑水肿的作用，而且也有预防治疗淹溺中常出现的肺水肿的作用。静点肾上腺皮制激素，如地塞米松10mg--20mg或氢化可的松等对心跳停止后出现的脑水肿有较好的防止作用。另外，可采用冰帽等措施降低头部的温度，也可用高压氧舱治疗，提高血氧张力，直接纠正脑缺氧。此外，还可用一些促进脑组织代谢的药物，如辅酶A、细胞色素C、三磷酸酰酐、能量合剂等。

1.4.3保护肾脏，防止肾功能衰竭

根据对溺水者尿的检查发现多有血尿、尿蛋白，因此，要注意对肾脏的保护，避免使用刺激、损伤肾脏的药物。淡水淹溺者宜限制补液量，并用利尿剂；海水淹溺者可用5%葡萄糖或低分子右旋糖酐静脉点滴，勿输盐水。

1.4.4防止肺水肿

对输入的液体要注意控制，发生心力衰竭时要进行积极治疗，如应用西地兰等药物。

1.4.5纠正代谢性酸中毒及维持电解质平衡

可给予高渗碳酸氢钠，其除治疗酸中毒外兼有纠正淹溺后血液低渗的作用；注意处理高钾血症，如有可用50%葡萄糖20ml加胰岛素8单位静脉注射；如有低血钙可用10%葡萄糖酸钙静注。

1.4.6及时纠正血容量异常

淡水淹溺者，如血压基本稳定时，应早进行利尿脱水，以减少血容量，减轻心脏负荷，防止肺水肿和脑水肿。血压不能维持又急需要脱水者，可输全血、红细胞悬液、浓缩血浆或白蛋白3%氯化钠等纠正血液稀释；海水淹溺者因欺骗血液浓缩，肺泡渗液中丧失大量蛋白，治疗时可输入5%葡萄糖、低分子右旋糖酐或血浆以纠正血液浓缩，其中以血浆疗效最佳。

淡水淹溺所致的溶血一般不需要特殊治疗，严重溶血时可采用换血疗法，每次静脉换血量不超过总量底5%--20%，以免发生低血压。

当患者出现阵发性能抽搐时，它不仅增加耗氧量，更重要的是由于强直性一抽搐发作可影响复苏过程中呼吸功能的恢复，加重中枢神经系统的缺氧损害。此时可肌注安定或苯巴比妥等。

1.4.8抗感染治疗

淹溺时器官内吸入大量污物，加之机体抵抗力下降，发生感染的可能性很大，因此应及早选用抗生素防治肺部感染。一般首选较强的广谱抗生素，如头孢类抗生素。必要时可根据药敏试验来选择抗生素。