眶壁爆裂性骨折晚期合并外伤性泪囊炎及眼球内陷的治疗

　　3讨论　　眼眶的解剖特点及眶壁爆裂性骨折的发生机理:眼眶是由7块不规则骨骼组成的四棱锥体形，两侧眶内壁基本平行，外侧壁与内侧壁约成40°。其中，眶外壁在眶壁中最厚，前部是颧骨，后部是蝶骨大翼，其最薄处也大于1mm。眶顶大部分是由较厚的额骨顶板构成，眶内壁和眶下壁的骨壁较薄，其中眶内壁最薄，呈类三角形，轴线与矢状线平行，其上颌骨前突和额骨的内角突构成眶内缘，泪骨构成眶壁前下部，筛骨纸板构成眶内壁的前、中、后部，是眶内壁的主要构成，厚度仅有0.2～0.4mm,眶下壁主要由上颌窦的顶部构成，包含部分颧骨及腭骨。眶底后部为较薄区，厚度0.5～1mm，在此区眶下神经穿行的眶下神经沟和眶下神经管为最薄弱区，故此处和筛骨纸板是眼眶壁爆裂性骨折的易发区[1,2]。眼眶壁爆裂性骨折的发生机理主要有液压转移理论[3]和坍塌理论[4]。由于受伤原因不同，起主导作用的机理各有不同，往往两种机理相互作用，只是起主导作用的主次不同[5,6]。外伤性泪囊炎的发生及治疗:当受到暴力外伤后，眶周部的骨性组织也受到暴力的冲击，使上颌骨的额突及鼻骨发生骨折，泪前嵴由上颌骨的额突组成，泪后嵴由泪骨构成，泪囊位于内眦深部泪前后嵴之间的泪囊窝内，其顶部位于内眦韧带的下面，泪囊长12～15mm，宽4～7mm，其下端渐变细入鼻泪管，鼻泪管的骨管外壁是由上颌骨的泪沟形成，内壁极薄，由泪骨的降突与下鼻甲升突构成。若受伤位置偏下使得鼻泪管受到挤压引发鼻泪管阻塞便发生外伤性泪囊炎[7]。它往往发生在眶壁爆裂性骨折的后期，外伤性泪囊炎发生后，由于流泪、溢脓，使得患者极为不适，并易继发眼部感染。鼻腔泪囊吻合术是目前治疗外伤性泪囊炎唯一方法。但术中发现，由于眶壁爆裂性骨折继发外伤性泪囊炎的骨折较单纯眶壁爆裂性骨折的骨折复杂，它往往合并鼻骨骨折、泪前嵴骨折及泪囊窝挤压和塌陷，使得术中解剖结构复杂，标志不明显，并且泪后嵴往往和筛骨在骨折后形成碎片，术中打开泪囊窝暴露鼻粘膜非常困难。而泪前嵴相对较厚，所以术中以泪前嵴为标志向后咬骨扩大开窗暴露鼻粘膜相对容易，术中骨窗一定要大，并且粘膜瓣也一定要大，以防止术后发生粘连，造成手术失败。由于外伤性泪囊炎往往合并细菌感染，所以，术中在打开泪囊后一定要用妥步霉素液反复冲洗术野，并且一定要在眶壁骨折修补完成后再行鼻腔泪囊吻合术治疗外伤性泪囊炎[8]。眼球内陷的发生及矫正:Whitehouse等[9]通过CT扫描测量眶腔容积发现[10]，眶内容与眶腔比例失调是外伤后眼球内陷的主要原因[11]。外伤后，早期局部往往出血水肿，严重时可造成暂时的眼球突出，水肿消退后，由于眶壁骨折造成的眶腔扩大以及眶内脂肪和眼外肌疝入筛窦和上颌窦造成的眶内总体积减小可发生眼球内陷，到晚期疝入筛窦和上颌窦的脂肪和眼外肌可发生萎缩，瘢痕和纤维化，造成球后组织的瘢痕牵拉致使眼球进一步内陷而影响外观[9,12]。通过填充材料的植入，使脱入副鼻窦的眶内容及嵌顿的肌肉复位，既可恢复眶内壁的解剖位置，有利于复视及眼球运动障碍的恢复，又可替代减少的眶内容，增加对眼球的支撑。另外，在术中要尽量分离骨缺损区嵌入的肌肉和软组织，充分暴露骨缺损区四周，特别是后端，植入物尽量放在眼球的后方，只有增加眼球后软组织体积才能增加眼球的突出度，如果将植入物植入眼球的赤道部或偏前，只能将眼球推向对侧，使眼球向对侧移位，并不能使眼球前移。一般眼球正下方植入一片骨片覆盖骨缺损区，内外侧及后方可适当增加骨片厚度使内陷的眼球向前托出。同时人工骨片的前缘一定要修剪光滑不能与粘膜瓣相贴，以免反复刺激粘膜，造成组织增生，堵塞吻合口，影响术后泪道通畅。术中骨片植入量的多少目前并无统一标准。宋维贤等[13]认为手术中过矫2mm为宜。我们通过临床也发现，术中通过对眼球突出度检查过矫2mm术后可使双眼对称,有效的矫正眼球内陷。　　眶壁爆裂性骨折继发外伤性泪囊炎和眼球内陷在行眶骨缺损修补的同时行鼻腔泪囊吻合术，即修补眶壁，矫正了眼球内陷，同时又解决了泪道阻塞的问题，避免了二次手术，减轻了患者的痛苦及经济负担，并且疗效好，无明显的并发症发生[14]。

【参考文献】　　1肖仁度.实用眼科解剖学.太原:山西人民出版社1980:4　　2ConverseJM.Reconstructiveplasticsurgery.Vol2.Philadelphia:WBSauudersCompany1977:748793　　3SmithB,ReganWF.Blowout,fracturesoftheorbit:mechanismandcorrectionofinternalorbitalfractures.AmJOphthalmol1957;44（6）:733739　　4FujinoT.ExperimentalBlowoutfractureoftheorbit.PlastReconstrSurg1974;54（1）:8182　　5GreenRP,PetersDR.Forcenecessarytofracturetheorbitalfloor.OphthalPlastReconstrSurg1990;6（3）:211217　　6WarwarRE,BullockJD,BallalDR,etal.Mechanismsoforbitalfloofractures:aclinical,experimental,andtheoreticalstudy.OphtahalPlastReconstrSury2000;16（3）:188200　　7倪卓.眼的解剖组织学及其临床应用.上海：上海医科大学出版社1993:46　　8郑秀丽.眶内壁骨折整复联合泪囊鼻腔吻合术的体会.临床眼科杂志2006;14（5）:443444　　9WhitehouseRW,BatterburyM,JacksonA,etal.Predictionofenophthalmosbycomputedtomographyafterblowoutorbitalfractures.BrJOphthalmol1994;78（6）:618620　　10张淑静.CT对眼眶爆裂性骨折的价值.国际眼科杂志2004;4（4）:752754　　11郑大文,马涛,罗燕,等.眶内填充物治疗爆裂性眼眶壁骨折的临床疗效观察.国际眼科杂志2004;4（5）:955957　　12JacksonA，WhitehouseRW.Lowdosecomputedtomographyemaginginorbitaltrauma.BrJRadiol1993;66（4）:655661　　13宋维贤,庞秀琴,周军.爆裂性眶壁骨折的手术治疗.中国实用眼科杂志2001;19（9）:715716　　14傅永艳,张瑞君,张薇,等.眼眶壁爆裂性骨折56例的修复治疗.国际眼科杂志2003;3（2）:116117

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