麻醉科住院医师读书会第14期－关于羊水栓塞的抢救

③停用肝素指征：现病原因去除，3P试验，血小板，纤维蛋白原和凝血酶原时间均已正常，可考虑停药，但最后是逐渐减量至完全停用，停药二、三天内还需做凝血有关化验检查。④血液低凝状态下，抗纤溶药物：抗血纤溶芳酸（PAMBA）400mg5%GS200ml静脉点滴，此类药使用指征必须在肯定已无促凝物质进入血循环DIC过程已停止方可使用。⑤低分子右旋糖酐：可以补充有效循环量及疏通微循环，防止微血栓形成减低血栓粘稠度，24小时用量不可超过1000ml，防止影响血小板凝集功能。D、输鲜血，凝血因子及纤维蛋白原：以输血为最佳（鲜血），输血注重以下几方面：①输血速度甚为重要，以快速为最佳，输入血温度不易太冷；②需要血要求1小时内补充完毕，至少要在1小时内补充氧需量50%；③输血前必须先给肝素治疗，否则将助长凝血因子，消耗过程加重微血栓形成；3、第三阶段肾衰阶段和继发感染①休克期后如血压已回升，循环血量已补足而出现尿少（每小时尿量<30ml）可选用甘露醇20mg5%GS250ml静脉点滴，速尿20-80mg50%GS20ml静脉推注，一般注入2-10ml。30分钟达到最高峰，如30分钟尿量不增加，可第二次用速度80-100mg（每小时尿量>30ml，说明肾功能良好）②由于进入多尿期，大量排尿时应注重电介质紊乱，非凡是抵钾，需根据降低情况补充钾，注重尿比重。③、及时正确使用抗菌素，控制感染，选用药物时应结合肾功能情况，具体考虑。④、休克已被抢救有4个标准：收缩压>90mmHg脉压>30mmHg中心静脉压6-12厘米水柱尿量>30ml/小时三、羊水栓塞预防：1、中期妊娠引产、羊水流净后再钳胎盘组织，然后用催产素；2、严格把握剖腹产指征：破膜后尽量将羊水吸干后再挖头，胎儿娩出后再注射宫缩剂。3、胎膜破裂时，宫缩过强者，给予镇静剂。4、一切操作手术宜轻便，减少损伤。5、滴催产素要谨慎，严密观察，注重滴速，心率，脉膊等。6、注重诱发因素，胎膜早破，子宫破裂等。好文章，学习了！2楼所说的是书上所写的。找个我们大家都有所了解了啊！可以谈谈自己的看法哦！呵呵。以往认为：羊水中微粒物质→△入血循环→造成小血管机械性阻塞，△有化学介质性质→肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物质→肺血管痉挛→肺动脉压升高→右心负荷加重、左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应→休克。也就是说羊水中的微粒物质是主要的因素。但是近来，Clark认为：正常羊水进入母体血循环可能无危害。有人观察到一些胎儿鳞状上皮细胞进入孕妇血循环而不引起AFE症状。Naibil报道的AFE病例尸解未在母亲血循环中发现胎儿鳞状上皮细胞碎屑，并认为胎儿鳞状上皮细胞碎屑存在是否对AFE而言并非主要。这些结果直接证实羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，而是羊水进入母血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。假如由于血管活性物质导致的肺血管梗阻，那么我们处理的主要方向应该是拮抗这些物质导致的肺血管收缩，这个在临床上处理起来相对比较好做。但假如是羊水中微粒物质导致的肺部血管机械性梗阻，我们用什么办法处理呢？容栓？另外AFE出现的过敏，到底是什么变态反应？有没有抗原抗体？抗原是什么？抗体是什么？还是由于其它什么因素引起一系列严重的病理生理变化？患者有没有仰卧位低血压综合症？抢救似乎较及时,没有药可加了.希望能好好总结,也谢放大虾们给偶上了一课布比卡因1.5ml多啦，1ml可以啦，平面也不高。同意本例为术中发生的羊水栓塞的诊断，处理很及时，大致的原则应无错误。但由于病情危重、凶险，死亡率高，抢救失败很难避免。下面谈一点有关肝素治疗的不成熟意见。关于术中羊水栓塞是否用肝素问题一直存在争议，尤其担心失血难以控制。但个人认为只要能与术者取得共识，就本例情况，羊水栓塞诊断明确、心脏复跳循环基本稳定后应可以给予小剂量肝素治疗。几年前，本人所在单位曾见过一例剖宫产术中DIC，处理中使用了小剂量肝素，且术中和术后每输一单位新鲜血均同时给予少量肝素，最后该例病人获救（肝素治疗一直是在血液科专家指导下进行的）。不知各位战友有何见解？对本例这种情况有无使用肝素的经验或教训？值的学习是胎膜早破？还是术中破水？患者是术中破水，因为进手术室后还是没有破水啊！麻醉后有出现过仰卧位低血压综合症，经过右侧倾斜20～30度，并用手轻轻的左右推动子宫，情况就明显的改善了。正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障，羊水是不能与母体的血循环系统接触的。在分娩或其它损伤的情况下，母体和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就成为了可能。羊水可通过以下的途径进入母体血循环：1．经宫颈内膜静脉：正常分娩时，胎膜破裂前后，由于胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使血管受损，当宫颈扩张时引起宫颈壁损伤，可使静脉血管开放有利羊水进入母体血循环。2．病理性开放的子宫血窦：在子宫宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖宫产时，均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循环。3．蜕膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂时羊水经破裂的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，宫缩时胎头压迫宫颈阻塞羊水外流，宫内压增加，可以通过通道进入子宫静脉再进入母体循环。4．羊膜腔穿刺：困难的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血肿，临产后胎膜撕裂导致羊水栓塞。5．孕中期钳刮术，于羊水流尽前进入钳刮，羊水自胎膜附着处血窦进入母体血循环。妊娠时间的不同，羊水来源、容量与组成也有变化：早期羊水与母血清以及其它部位的组织液十分相似。而中晚期羊水内含有分泌物及排泄物，胎儿呼吸道与消化道的脱落细胞、粘液、以及胎体表面的脱屑细胞、胎脂与毳毛，是为高渗液体。在病理情况下羊水成份又有变化，如妊娠高血压综合征、过期妊娠、死胎、羊水继发感染以及胎膜早破等情况发生时，由于胎盘功能不良而影响羊水的循环，羊水量减少，羊水内成形物相对增多、含有凝血活素，此外还可能含有其它酶，如玻璃样酸酶，胃蛋白酶，组胺含量约2.5倍于无胎粪者。假如胎盘屏障发生缺损，羊水，尤其是羊水中的这些有形物质进入母体血循环后可能会诱发羊水栓塞。羊水栓塞症状的轻重缓急及预后与羊水中所含有的成形物质，尤其是胎粪及粘液有重要关系。