药物性皮炎的诊断、分析、治疗

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转载请注明出处：http://www.1kum.com/pages/QJKlmrlc.html药物性皮炎是药物通过各种途径进入人体内，引起皮肤、粘膜的急性炎症反应。进入体内途径包括口服、注射、滴眼、滴鼻、滴耳、雾化吸入、含漱、灌肠、肛门内塞药、阴道内塞药以及皮肤外用药（通过皮肤吸收）等，尤以口服和注射最为常见。本病又称药疹、药物疹，属古医籍中药毒的范畴。本病西医也称为药物性皮炎。
药物性皮炎的诊断要点

1．有用药史。

2．有一定的潜伏期。首次用药者，多经4―20日（平均7―8日）发病，而剥脱性皮炎型药疹常要经20日以上才发病。重复用药者，常在1日内（不超过2日）发病。

3．皮疹的形态多种多样。同一药物，不同的个体使用，可引起形态不同的药疹；反之，不同的药物又可引起形态相同的药疹。常见者有下列数种：

（1）荨麻疹样型：表现与荨麻疹（瘾疹）类似，风团散布于躯干、四肢。有的可于眼睑、口唇、包皮和喉头等部位，并发血管性水肿。自觉瘙痒。

（2）麻疹样或猩红热样型：表现为针尖到米粒大小的鲜红色斑疹、斑丘疹或丘疹，散在分布或密集分布，并可融合成片。以躯干为多，也可扩展到四肢。自觉轻度瘙痒。

（3）固定性红斑型：又称固定性药疹。其特点是：①每次发病均在原来部位，但可随着发作次数的增多，皮疹范围可扩大或增加新的部位；②皮疹为圆形或椭圆形的水肿性鲜红或紫红斑，有的斑疹上有水疱；③皮疹消退后留下色素沉着斑，经久不退（发作越频则色素越深，如不再误用致敏药，皮疹不复发者，则色素沉着可逐渐退尽）。此型以唇缘、外阴部等皮肤粘膜交界处为多见，也可发生于手足背、四肢、躯干部。发生于外阴部者如有水疱，易发生糜烂、渗液。

（4）多形性红斑样型：皮疹表现类似多形性红斑（猫眼疮），有红斑、丘疹、风团、水疱等多种形态。典型者为豌豆大至硬币大之圆形或椭圆形轻度水肿的红色斑疹，边缘色较淡，中心色较深，呈暗红色或紫红色，并可发生水疱，斑的周围有红色圈，形成特殊的虹膜状。此型多分布于四肢、躯干、口腔及口唇周围、外阴部。有痛、痒感。在口腔、外阴部的皮疹常发生糜烂，而疼痛较剧烈。

（5）湿疹皮炎样型：皮疹表现类似湿疹，可见红斑、肿胀、丘疹、水疱、脓疱、糜烂、渗液、结痂、鳞屑等多形性皮疹，常泛发、对称分布。自觉瘙痒。

（6）剥脱性皮炎型：为严重类型药疹。皮疹初起多为麻疹样或猩红热样，继而迅速融合成片，全身皮肤呈弥漫性潮红肿胀，鲜红色到棕红色，以后大量脱屑，脱屑有干剥与湿剥两种。前者手足部脱屑如手套或袜状（套式剥脱），躯干部脱屑呈落叶状，可持续1个月左右，头发及指（趾）甲均可脱落；后者可出现水疱及广泛性之糜烂，尤其是皱褶部位。

（7）大疱性表皮松解型：这是药疹中最严重的类型。本型发病急，皮疹常于1-2日遍布全身。开始为大片鲜红斑，并迅速演变成紫红色、紫褐色或铁灰色，发展至全身。斑上发生大小不等的松弛性水疱，躯干、四肢受压和受摩擦的部位可发生手掌大或更大的水疱。皮疹于数天内可变为棕红黑色，并出现广泛的表皮松解现象。以手指加压在水疱上，水疱内容物随表皮隆起而向周围扩散、移位，稍擦表皮即可擦掉，如烫伤样表现，往往出现大片表皮剥露。口腔粘膜、眼粘膜、上呼吸道粘膜和食道粘膜也可受累，而发生糜烂脱落。肝、肾、心、脑等均可同时累及。本型药疹死亡率很高，应及早地积极组织抢救。

4．皮疹形态虽多种多样，但有以下共同特点：①突然发生；②皮疹色泽鲜明（如鲜红、紫红色）、一致；③除固定性药疹外，一般多为对称性、广泛性分布。

5．自觉不同程度的瘙痒、灼热感，严重者可有疼痛。

6．多伴有发热，头痛，疲乏不适等全身症状。有的可无明显全身症状；一般为轻度或中等度发热；但如为严重类型药疹（如重症的多形性红斑样型、剥脱性皮炎型和大疱性表皮松解型），则可见高热，畏寒或寒战，烦躁不安，甚至神昏谵语等。

7．麻疹样或猩红热样型药疹应与麻疹及猩红热相鉴别。麻疹先有上呼吸道症状，如鼻塞流涕、目泪汪汪，畏寒发热等；2-3日后颊粘膜上可见科泼力克氏（Kopliks）斑；于发热第3―4日开始出现皮疹，皮疹先于耳后、发际，自上而下向颈项、面部、躯干、四肢散布，经3―4日一般出透出齐。此期间全身症状和呼吸道症状均重，高热常为39～40℃甚至更高。猩红热先有明显全身症状，如畏寒、高热、头痛、咽部红肿疼痛等，颈部及颔下淋巴结肿大并有压痛，出疹期间继续高热，并有杨梅舌、口周苍白圈等。而麻疹样或猩红热样型药疹一般全身症状较轻，且有用药史。
药物性皮炎的辨证分析

药物性皮炎的发生，总因禀赋不耐，毒邪内侵所致。或因风热之邪侵袭腠理，或为湿热蕴蒸郁于肌肤，或是毒邪郁久化火，血热妄行，溢于肌表，或是火毒炽盛，气血两燔，外伤皮肤，内攻脏腑，日久则耗气伤阴，导致气阴两伤。引起药疹以西药为多见，常见的有以下四类：①解热镇痛药类，②磺胺类，③抗生素类，④安眠镇静药类。中药引起药疹较为少见，但近年来也有单独使用引起药疹的报道，如大青叶、板蓝根、鱼腥草、蟾蜍、地龙、毛冬青等，中成药如六神丸、牛黄解毒片等，针剂如复方柴胡注射液、穿心莲注射液等。虽为少数，但亦应引起注意。

药物性皮炎的治疗，首先必须停用引起药疹的药物（致敏药物）、可疑致敏药物以及化学结构近似的药物。鼓励患者多饮水，必要时静脉补液，保持大小便畅通，以促进致敏药物的排出。中医根据皮疹表现及全身见证进行辨证分型和治疗，可参照温热病辨证论治的方法，并结合采用外治法。对严重类型的药疹，则宜采用中西医结合治疗。
药物性皮炎的辨证论治

风热型
【证见】皮疹表现主要为红斑、丘疹、风团（多见于麻疹样或猩红热样型之初起阶段或轻型、一般的荨麻疹样型、固定性红斑型等），可伴有恶寒，发热，头痛，全身不适，口干，小便黄。舌质稍红，苔薄黄，脉浮数。

【治法】疏风清热。

【方药】主方银翘散（吴鞠通《温病条辨》）加减

处方：金银花、连翘各15克，牛蒡子、黄芩各12克，淡竹叶、桔梗、蝉蜕各9克，芦根18克，鱼腥草30克，薄荷5克（后下），生甘草5克。水煎服，每日l剂。

湿热型
【证见】皮疹表现为糜烂、渗液者（多见于湿疹皮炎样型、或固定性红斑型发生于外阴部者），或伴有胸闷，纳呆，大便干结或溏泄，小便黄赤。舌苔黄或黄腻，脉滑数。

【治法】清热利湿。

【方药】

主方萆Z渗湿汤（高秉钧《疡科心得集》）加减

处方：萆Z15克，薏苡仁、滑石、土茯苓、鱼腥草各30克，牡丹皮、泽泻、通草、防风、黄柏各12克。水煎服，每日1剂。

血热型
【证见】皮疹表现主要为红斑或紫红斑，颜色鲜艳，或数量较多，甚至密集或融合成片（多见于麻疹样或猩红热样型之重型、固定性红斑型之重型和一般的多形性红斑样型，以及荨麻疹样型并发血管性水肿者），可伴有发热，烦躁不安，口干渴，小便黄赤，大便干结。舌质红，苔薄黄，脉细滑而数。

【治法】清热凉血。

【方药】

主方犀角地黄汤（孙思邈《千金要方》）加减

处方：水牛角30-60克（先煎），生地黄30克，牡丹皮、赤芍、紫草、丹参、茜根各15克。水煎服，每日1剂或2剂。

便秘者，加大黄12克（后下）。

气血两燔型
【证见】皮疹泛发全身，潮红，肿胀，皮疹颜色紫红或紫黯，或见大疱，剥脱（主要见于严重类型药疹，如剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解型及重症的多形性红斑样型），伴有严重的全身症状，如寒战，高热，烦躁，口渴，口唇干焦。舌质红绛，苔黄或黄糙，脉洪数或弦滑数或沉而数。甚则可见神昏谵语，黄疸，尿血等。

【治法】气血两清，解毒救阴。

【方药】

1．主方清瘟败毒饮（余师愚《疫疹一得》）加减

处方：水牛角60克（先煎），生石膏30克（先煎），生地黄、紫草各30克，赤芍、连翘各15克，黄芩、玄参、栀子各12克，牡丹皮、知母各9克，黄连、生甘草各6克。水煎服，每日2剂，上下午各服1剂。

2．中成药

（1）紫雪丹或新雪丹，口服，每次l～2瓶，每日2～3次，温开水送服。

（2）清开灵注射液，每次20毫升，加入5％葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注，每日1次。

气阴两伤型
【证见】见于严重类型药疹的后期或恢复期。皮疹可见鳞屑脱落，伴有低热或无热，口燥，咽干，神疲乏力，或虚烦不眠，纳呆。舌质红而干，无苔或少苔，脉细数或虚数。

【治法】益气养阴，清热生津。

【方药】

1．主方生脉散（《李杲《内外伤辨惑论》）合增液汤（吴鞠通《温病条辨》）加减

处方：太子参30克（必要时用西洋参9―12克，另炖），生地黄30克，沙参、麦冬、玄参、天花粉、山药各15克，五味子9克。水煎服，每日l剂。

2．中成药生脉注射液，每次20毫升，加入5％葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注，每日1次。

说明：对严重类型的药疹，如剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解型和重症的多形性红斑样型，宜早期采用有效的中西医综合治疗措施。中医辨证为气血两燔，甚则热毒内陷、邪陷心包者，治法宜气血两清、解毒救阴，或兼清心开窍（具体方药见上述）。西药则宜早期、足量使用皮质激素，如每日给予氢化可的松注射液300～400毫克，或地塞米松注射液10～20毫克，维生素C注射液2～3克，加入5％～10％葡萄糖溶液1000―2000毫升中静脉滴注。待病情控制后再逐渐减量，以至改用强的松或地塞米松口服。此外，可给予抗过敏治疗，如抗组胺类药，并注意水、电解质平衡，加强支持疗法，预防继发感染等。
药物性皮炎的外治法

参照湿疹的外治法。
药物性皮炎的其他疗法

1．暴露疗法对剥脱性皮炎型及大疱性表皮松解型药疹，有条件者宜采用暴露疗法。其方法是：小心清洁皮损后，将患者暴露于空气清洁的隔离室的无菌床上，保持室温在25-28％：，并可在皮损上用药，医护人员必须注意无菌操作。

2．预防调护
合理用药，以简单为宜，避免滥用。注意询问病人有无药物过敏史，并在病历上注明。如在治疗过程中发现病人发生药物过敏，也应随即在病历上注明。在用药过程中，若有可疑症状出现，如皮肤出现红斑或自觉皮肤瘙痒，宜停用可疑药物。对重症药疹，应加强护理工作，尤其是对皮肤、口腔、外阴等部的护理，以减少并发症。医院_医生介绍:山西:山西省人民医院:张申鸿__: