常见药疹的临床分类和诊疗体会

作者：何勤国作者单位：解放军第四一一医院皮肤科，上海200081

【关键词】药疹；药物过敏；诊断；治疗

　　药疹是由药物引起的不良反应之一，是药物通过注射、口服、吸入等途径进入人体以后引起的皮肤和黏膜反应的总称，也是常见的皮肤疾病，约占皮肤科门诊患者的2%～5%，占住院患者的18%［1］。由于药疹种类繁多，其临床表现又多种多样，故常常会导致误诊，不但延误治疗时机，给患者增加痛苦，有时甚至可危及生命，是皮肤科住院患者死亡人数最多的疾病［2］。现就常见类型药疹的临床表现、诊断和治疗探讨如下。

　　1各型药疹的临床表现

　　1.1荨麻疹型药疹常由青霉素、头孢类、呋喃类药物以及血液制品引起。临床表现类似急性荨麻疹，皮疹特点为全身发生水肿性红斑和风团，其皮疹较一般荨麻疹色泽更红，水肿更明显，持续时间也更长。由青霉素引起的荨麻疹有速发型和迟发型2种，前者皮疹出现于应用青霉素后几分钟至24h，后者常在数天后出现皮疹。除皮疹外，同时伴有肠黏膜荨麻疹时可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。由注射异种动物血清引起者，其特征为先在注射部位皮肤发生瘙痒，继之出现红斑和水肿，发热可轻可重，可伴有头痛、关节痛、淋巴结肿大、肾炎、水肿、血沉增快等全身表现，约50%患者可发生关节炎，特别是常累及大关节，称为血清病型反应。

　　1.2麻疹样或猩红热样药疹常由青霉素、头孢类、大环内酯类、喹诺酮类、抗癫痫药等引起，为最常见的药疹［3］。特点是全身出现对称性泛发性红斑，类似麻疹、风疹和猩红热。皮疹在1～5d内迅速布满全身，麻疹样红斑为密集而均匀分布之粟粒大红色斑疹、斑丘疹，而猩红热样红斑为弥漫性潮红斑，压之均褪色。有时这2种皮疹可在同一患者身上同时或先后出现，可伴有轻度全身症状，但其程度较麻疹或猩红热轻。大多数皮疹在2～3周内消退，个别因病情严重或处理不当而发展成剥脱性皮炎。

　　1.3固定性药疹常由磺胺类、解热镇痛类等药物引起，以往较常见，但近年来随着磺胺类药物使用减少，该药疹的发病率也有减少趋势。特点是在服药后数小时至数天后在某部位先感皮肤瘙痒，继之出现红斑，严重者在红斑中央出现水疱或大疱。疱壁一般松弛，可自发或经磨擦而破溃，形成糜烂或渗出性创面。此型皮疹约80%发生于外阴部，尤其多见于男性的龟头、冠状沟或阴囊，其次是同时或单独发生于口周或四肢，少数可发生于躯干，也有报道发生于直肠黏膜，并以便血为首发症状，经肠镜证实为本型药疹［4］。皮疹一般为直径2cm大小的圆形暗红斑，外阴部皮疹较易发展成水疱或大疱，也曾有手掌大的巨型大疱的报道［5］。其皮疹数目一般为1个至数个，超过10个者较少见，但也有全身泛发的病例［6］。皮疹界限稍欠清楚，消退时间一般为1～2周，外阴部皮疹如发生糜烂溃疡则病程较长。皮疹消退后初期可遗留明显的色素沉着，以后若再服用同一种药物或结构相似的药物后，原患处又会出现相同皮疹，但病情可更重，皮疹范围和数目也可增大增多，如皮疹在同一部位多次复发，则遗留的色素越来越深，可长期不退。

　　1.4多型红斑常由青霉素、解热镇痛类、别嘌呤醇、抗癫痫药等引起。以多形性为主，包括红斑、丘疹、水疱、风团等，典型皮疹为黄豆至蚕豆大小，圆形至椭圆形水肿性红斑或丘疹，中央常会起疱，外观如虹膜状或靶形，可发展至水疱或大疱，疱壁一般松弛，破溃后形成糜烂或渗出性创面。患者常伴有全身症状，如发热、关节痛、腹痛、白细胞升高、肾功能下降等。病情严重时，皮疹波及全身，尤以腔口部为甚，发生大片红斑、水疱、大疱、瘀斑，继之糜烂坏死，出现严重的毒血症状，可危及生命，此时称为重症多形红斑（也称Stevens-Johnson综合征）。由别嘌呤醇引起的该型皮疹的患者近年来明显增多［7］，约占重症药疹患者的1/3［8］，其死亡率也最高，严月华等［9］报道的31例重症药疹死亡病例中，由别嘌呤醇引起的18例，占58%。

　　1.5剥脱性皮炎剥脱性皮炎也称红皮病，可由多种原因引起，但药物是重要的引发因素之一，也是严重的药疹之一。早期常为麻疹样或猩红热样药疹，因未及时处理或处理不当致病情进一步加重或皮疹相互融合而致。表现为全身性弥漫性潮红伴肿胀，皮肤皱襞处常有糜烂、渗液、结痂，继之出现大片叶状鳞屑，似表皮剥脱，渗液有臭味，黏膜也可充血、水肿、糜烂等，常伴有畏寒、发热等全身症状，部分患者可有肝、肾、脑等受损而发生黄疸、肝肿大、谵妄、昏迷、蛋白尿等，甚至死亡。皮疹消退时伴有脱屑，四肢常呈典型的套式脱皮，病程可长达1个月以上。

　　1.6大疱性表皮坏死松解型药疹常由磺胺类、青霉素、解热镇痛类药物引起。特点是发病急，患者用药后不久体温即可迅速上升，常可超过40℃。皮疹初起于面、颈、双腋下、腹股沟部，开始为红斑，迅速扩大增多，由淡红色变成褐红色或略带铁锈色，1～2d后在红斑的基础上发生松弛状的大疱，大疱形态不规则，疱壁薄，易破溃，露出大片红色糜烂性创面，很像烫伤，黏膜部位也可形成大片糜烂及表皮剥脱。全身中毒症状明显，伴有高热和内脏损害，可发生黄疸、肺炎、肾功能下降、血尿等，如抢救及时，经过2周左右病情可逐渐好转，皮疹逐渐消退而痊愈。　　　　以上6种类型药疹是临床中常见或比较常见的，还有一些类型则相对少见或偶见，如痤疮样疹、紫癜、血管炎型、扁平苔藓样皮疹及光敏皮炎型等，不再赘述。

　　2诊断　　典型药疹的诊断并不困难，但不典型者则常易误诊。由于目前对药疹尚无可靠的实验室诊断方法，故诊断仍主要依靠病史、皮疹特征和医生的临床经验。药疹的临床表现多种多样，故多数药疹不易与其他原因引起的类似皮疹相区别。一般地说，如果在治疗过程中突然出现广泛而对称的皮疹（固定型药疹除外），停药后皮疹可逐渐消退，再用药时皮疹又起，且皮疹形态不像内科、儿科或其他皮肤疾病时，应考虑为药疹。此时应详细询问病史，了解用药种类，观察临床表现及皮疹演变过程，进行综合分析。相对而言，住院患者的用药情况较易确定，而门诊患者如皮疹发生于隐蔽部位时，则发疹时间连患者本人都不易确定，用药史可能也不太清楚。有的患者完全忘记用药情况，并且否认用药是皮疹的原因，如别嘌呤醇的平均潜伏期可达29.6d［10］，患者以为已用药很长时间，皮疹不可能与该药有关。这些情况均给医生的判断带来困难。有时，皮疹早期不易分型，如大疱性表皮坏死松解型皮疹，初起与重症多形红斑类似［11］，故密切观察皮疹演变非常重要。何志新等［12］报道，明确为一种药物致敏的患者为68.9%，其余为2种以上。大多数潜伏期为1周以内，超过2周者较少见。另外，近年来由中药引起的药疹越来越多见［13］，但常被医生和患者忽视。总之，药疹是常见的疾病，诊断时要详细而客观地分析判断，排除其他疾病的可能，以尽量减少误诊的发生。