医学论坛网©一氧化碳中毒

林德尔K韦弗美国犹他州盐湖城LDS医院高压医疗（HyperbaricMedicine）科　　一名39岁的女主管自述有数月的疲乏、头痛和记忆力减退史。多位专科医师对她进行过评估，但均未确诊。她在感觉情况比平时更糟时给一个朋友打了电话，朋友到达这名妇女的住所时发现她处于半昏迷状态，于是拨打了911。急救人员给患者补充氧气并将其送至急诊部，在急诊部体检时她的神志清醒，医师没有发现局部病变。她的碳氧血红蛋白水平为18％。应如何对她进行治疗？预期转归如何？　　临床问题　　一氧化碳中毒常见，美国每年因一氧化碳中毒到急诊部就诊的病例超过5万（例）次1。一氧化碳的来源包括有故障的炉具，供暖设备通风不足以及暴露于发动机废气等。　　一氧化碳中毒的症状没有特异性2。轻度暴露可引起头痛、肌痛、头晕或神经心理损害3。严重暴露于一氧化碳可导致意识错乱、意识丧失或死亡（图1）。亚临床暴露的患者有可能在一次急性事件后或偶然发现一氧化碳泄漏时才意识到中毒。　　在生理量时，内源性一氧化碳有神经递质的功能4。在低水平时，一氧化碳可能有利于调节炎症5、细胞凋亡6和细胞增殖7，它还上调线粒体的生物发生8。当一氧化碳暴露量增加时可导致中毒（图1）5。　　图1各种一氧化碳暴露水平和持续时间的一氧化碳中毒症状和效应　　所有人体内都有少量的一氧化碳，它们对多种生理功能非常重要，包括神经传递功能。暴露于超过生理水平的外源性一氧化碳，可导致保护性或适应性反应，但暴露于更高水平时可产生毒性效应。毒性暴露可引起炎症，随后出现缺氧，尽管有关出现炎症的一氧化碳暴露下限范围（由虚线表示）尚未确定。一氧化碳中毒的体征和症状有高度可变性，这取决于暴露的严重程度和持续时间。　　一氧化碳通过形成碳氧血红蛋白和使氧合血红蛋白的解离曲线左移，引起缺氧（图2）2。一氧化碳与血红蛋白的亲和力是氧与血红蛋白亲和力的200多倍14，因而导致在即使吸入相对少量的一氧化碳时，也可形成碳氧血红蛋白。一氧化碳增加细胞溶质的血红素水平，从而导致氧化应激12，一氧化碳与血小板血红素蛋白和细胞色素C氧化酶结合，阻断细胞呼吸14并引起活性氧簇的产生13，后者进一步导致神经元坏死13和细胞凋亡11。细胞呼吸受损引发应激反应，包括激活缺氧诱导因子1α15，通过基因调节产生神经系统和心脏保护作用5或导致损伤（取决于一氧化碳的量）。一氧化碳暴露还通过独立于缺氧途径的多种途径引起炎症，导致神经系统和心脏损伤。　　持续时间超过24小时的长期、亚急性一氧化碳暴露，通常间断发生，有可能持续数周或甚至数年。长期暴露（于一氧化碳）的发生率还不了解。慢性中毒的症状有可能与急性中毒的症状不同，包括慢性疲乏、情感障碍、情绪忧伤、记忆缺陷、工作困难、睡眠障碍、眩晕、神经病、感觉异常、反复感染、红细胞增多症、腹痛和腹泻16。　　患者在一氧化碳中毒后常有神经心理后遗症2,17,18。一项随机试验显示，46%接受常压氧疗的一氧化碳中毒患者在中毒后6周有认知后遗症17，45%有情感后遗症19。其他后遗症包括步态和运动障碍、周围神经病、听力丧失和前庭（功能）异常以及痴呆和精神病20，这些后遗症可能是永久性的。　　患者一氧化碳中毒后的脑磁共振成像（MRI）检查（为了研究目的而实施，某些病例有施行MRI的临床适应证，例如为了除外与一氧化碳暴露无关的疾病），有可能显示异常结果（图3）。在一项纳入一氧化碳中毒患者的前瞻性研究中，脑MRI显示（患者的）T2加权高信号数，多于基准数据库中的高信号数21。虽然影像学异常改变的发生率还不知道，但其他纳入一氧化碳中毒患者的研究曾经报告过中毒数年后的基底神经节病变22、海马和其他结构萎缩23，以及中毒1个月后扩散张量成像的异常结果25。然而，这些异常对一氧化碳中毒而言都不具有特异性。　　策略和证据　　短期处理　　接到呼叫后赶到现场的急救人员，应给中毒患者吸常压氧，采用提供高流量氧的非重复呼吸贮气面罩，或如果合适的话，通过一条人工气道提供100%的氧气。然后，急救人员应将中毒患者送至急诊部进行评估。　　虽然使用常压氧可加速一氧化碳的清除2,26，但一项试验结果显示，与不提供氧气治疗相比，吸入常压氧不能减少患者的认知后遗症18。然而，由于常压氧安全、易于获取而且价廉，应给患者使用常压氧，直至其碳氧血红蛋白水平低于5%。　　对中毒患者的评估应侧重于通气和（血流）灌注是否充分，神经系统检查和暴露史（持续时间、来源以及是否有其他人暴露）。　　一氧化碳中毒可加重心绞痛并引起心脏损伤31，既使在冠状动脉正常的人群中也是如此32。　　对于故意造成一氧化碳中毒的病例，应进行实验室毒理学检查，包括乙醇、苯二氮类、麻醉药、苯丙胺或其他此类药物。急诊部工作人员应帮助病人得到心理救助。　　高压氧的使用　　急诊部医务人员应考虑用高压氧治疗一氧化碳中毒的患者2,14,17,18,33-35。　　高压氧在治疗一氧化碳中毒中的作用仍存有争议，尽管生理学数据和某些随机试验数据提示高压氧疗有潜在益处17,35,36。　　在已发表的高压氧随机临床试验中17,35,38,39，只有一项试验符合试验报告联合标准（CONSORT）的所有规定40，包括双盲，纳入所有符合入选标准的患者，事先定义转归和高的随访率17。　　一篇涉及6项试验（包括两项仅以摘要形式发表的试验）的科克伦（Cochrane）综述，不支持用高压氧治疗一氧化碳中毒的患者41。然而，综述中的这些试验使用了不同的方法，在患者的选择、高压氧和常压氧用量以及长期转归的衡量标准方面也不同。某些试验的不足之处是缺乏随访。因为上述试验17结果显示，高压氧疗有显著益处，而且因为那些未显示益处的试验具有方法学的不足之处，所以该综述的结论一直存有争议。　　长期处理　　一氧化碳中毒患者出院后应继续接受医学随访。中毒后的恢复程度和恢复率不同，而且后遗症的出现经常使恢复过程变得复杂，后遗症可在暴露后持续存在，或在中毒数周后出现2，并且可能是永久性的。　　预防　　政府针对一氧化碳暴露制定的空气质量范围，是要将非吸烟者的碳氧血红蛋白水平控制在3%以下42。碳氧血红蛋白水平≥3%可对高危人群产生不良影响，例如老年人、妊娠妇女、胎儿、婴儿和心血管或呼吸系统疾病患者。　　意外一氧化碳中毒是可以预防的。研究人员设计了一氧化碳警报器，当一氧化碳暴露水平有可能导致人的碳氧血红蛋白水平超过10%时，警报器就会报警43。　　一些措施，如避免在室内操作内燃机和定期检查炉具，可防止许多一氧化碳中毒病例的发生，自然灾害后正确使用替代取暖设备、烹饪器具和发电机，也能起同样作用。疾病控制预防中心在线发表了一种有助于预防一氧化碳中毒的策略（www.cdc.gov/co/）。　　不确定领域　　后遗症　　虽然一氧化碳中毒可引起众多神经系统和神经心理问题，但一氧化碳中毒后的后遗症发生率并不十分清楚。纳入接受常压氧疗患者的前瞻性研究显示，34%的患者在4周时报告有症状，例如头痛或记忆力问题38，46%的患者在6周时有神经心理后遗症17。然而，在所有中毒患者中，我们还不知道将出现一氧化碳相关后遗症的患者数。在一氧化碳中毒患者中进行的长期转归研究，一般不包含未中毒的匹配对照者，　　也不包含有关中毒发生前功能和认知状态的信息，更确切地说，这些信息是根据受教育水平、学习成绩、职业、IQ测试和中毒后对亲属的访谈推测出的。　　患者间的差异　　不同患者对一氧化碳暴露的反应各异。与暴露程度相似的成年人相比，发生暴露的儿童往往出现症状更早，恢复得更快，因为与成年人相比，儿童的血容量较少，每单位体块（bodymass）的分钟通气量增加。多项前瞻性研究涉及暴露于一氧化碳的儿童，这些研究报告的后遗症发生率有差异49,50。未出生的胎儿极易出现一氧化碳的不良反应。与成人血相比，胎儿血清除一氧化碳所需要的时间延长，母亲中毒和缺氧可导致胎儿缺氧51。在严重一氧化碳中毒的病例中，胎儿的死亡率超过50%51。我们应考虑给急性一氧化碳中毒的妇女（包括妊娠妇女，特别是如果胎儿显示应激体征时51）进行高压氧疗17。高压氧在治疗一氧化碳中毒胎儿中的作用仍不清楚，尽管至少已有1例良好转归的病例报告51。　　高压氧疗　　哪些患者应接受高压氧疗还不清楚。　　其他治疗　　一氧化碳引起的炎症可导致组织损伤。现在还不知道抗炎治疗或使用其他神经保护措施（例如诱导性低温）能否改善一氧化碳中毒后的转归。　　指南　　海底及高压医学会建议，对于严重一氧化碳中毒的患者（表现为短暂或长期意识丧失，有异常的神经系统体征、心血管功能障碍或严重的酸中毒），或者年龄≥36岁，暴露时间≥24小时（包括间断暴露），或碳氧血红蛋白水平≥25%的患者应进行高压氧治疗33。　　美国急诊医师学会临床政策委员会指出：高压氧“是一氧化碳中毒患者的一种治疗选择，然而，其应用不具有强制性……。没有任何临床变量，包括碳氧血红蛋白水平，能够识别出高压氧最可能提供益处或最可能造成伤害的一氧化碳中毒患者55。”该小组委员会呼吁进行一项大样本的多中心临床试验，试验的要素要与既往单中心试验中的要素相同17。我的建议与该政策说明有分歧，因为根据现有资料，包括生化研究、动物研究和至少一项设计严格的临床试验，我更强烈建议考虑给一氧化碳中毒患者进行高压氧疗。　　结论和建议　　对于曾经发生过一氧化碳中毒的患者，如前述小病历中的患者，应立即施行常压氧疗（使用尽可能高的吸入氧分数），这种治疗可加速一氧化碳排出。我们应发现并去除一氧化碳的来源。　　（NEnglJMed2009;360:1217-25.March19,2009）（蒋鸿鑫译）　　（欲了解全文内容，请详见《中国医学论坛报》2009年35卷11期。）