胰腺损伤的外科分级治疗与胰漏并发症的防治

【摘要】目的总结外伤性胰腺损伤后的外科分级治疗与并发胰漏的临床防治经验。方法回顾性分析胰腺损伤的外科住院病人59例的临床资料。结果59例创伤病人均经手术证实有不同程度的胰腺损伤，其中～级16例，行引汉术10例；～级39例，清创引流术8例，胰腺节段性切除、近端封闭、远端与空肠行rouxenｙ吻合术28例，胰体尾切除术3例，因手术后胰漏并腹腔感染死亡1例，术后早期mods死亡例，v级4例，2例行胰头切除、十二指肠修补引流/转流、远端与空肠行rouxenｙ吻合术；2例因伤重不治死亡。手术后出现引流液持续高浓度淀粉酶者（胰漏）12例，内科保守治疗近期治愈6例，胰腺假性囊肿形成4例，经内引流术治愈，死亡2例。结论胰腺损伤病人，应积极采取早期手术治疗，常规使用胰腺分泌抑制剂和简易三套管持续低负压吸引法引流，对预防和治疗胰漏有良好效果。

【关键词】胰腺；损伤；胰漏；防治

　　胰腺损伤在临床上虽不多见，但处理困难；而一旦处置不当，可发生严重的胰腺并发症，甚至引起病人死亡。我院自1978年5月～２００５年12月共收治胰腺损伤病人59例，现进行回顾性分析，总结胰漏并发症的防治经验，以期为临床救治提供参考。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组59例，男性45例，女性14例。年龄3～６５岁，平均48.53岁。致伤原因：车祸伤32例，坠落伤13例，刀伤8例，腹部击打伤6例。

　　1.2合并其它组织、器官损伤情况十二指肠损伤9例，脾破裂12例，肝破裂11例，结肠损伤5例，胃破裂6例，空肠破裂6例，脾血管或/和肠系膜血管破裂4例，后腹膜或肠系膜血肿22例，多处肋骨骨折7例，锁骨骨折2例，四肢骨折9例，肾挫伤4例，膈肌破裂2例，心包及心脏损伤1例。

　　1.3胰腺损伤分级及处理按美国创伤外科学会（aast）的五级分类法分级。其中，～级16例，行引流术10例；～级39例，清创引流术8例，胰腺节段性切除、近端封闭、远端与空肠行rouxenｙ吻合术28例，胰体尾切除术3例；级4例，2例行胰头切除、十二指肠修补引流/转流、远端与空肠行rouxenｙ吻合术。

　　1.4简易三套管的制作和应用自20世纪90年代以来，为了提高腹腔引流的效果，我们设计制作了三套管并应用于胰腺损伤术中的清创引流术，引流效果非常满意。取导尿管和血浆管各1根，将香烟引流条去芯而取其襻式引流条并于一端剪侧孔3～５个；血浆管的一端亦剪3～５个侧孔，其第一个侧孔与导尿管前端的侧孔做侧壁缝合固定一针，并一同插入已备好的襻式引流条中代替其芯而制成三套管1根。术中可根据情况制作多根三套管使用。三套管的有侧孔端置于预备引流部位，另一端经腹壁戳孔引出体外；调整好位置后固定三套管，于距腹壁皮肤2cm处剪去多余的襻式引流条和导尿管。术后，血浆管接负压吸引器，持续或定时负压吸引。

　　2结果　　本组治愈55例；死亡4例，死于胰瘘继发腹腔感染和肠瘘1例，直接死于严重合并伤和早期mods3例。并发胰瘘12例，治愈8例，死亡1例；胰腺假性囊肿形成4例，经行内引流术治愈；创伤性胰腺炎24例，均治愈。

　　3讨论　　胰腺为腹膜后脏器，其前面有腹壁和胃肠等，后有脊柱，发生外伤的机会不多。但随着交通事故、建筑事故以及暴力犯罪的增多，胰腺损伤也有增加，且多伴有其它脏器的损伤，大多数患者病情危重；然而，胰腺损伤无特异性临床表现，术前明确诊断较为困难。本组59例，均为术中探查时确诊。因此，细致地腹腔探查是诊断胰腺损伤的可靠保证，在救治其它脏器损伤和抢救病人生命的同时，要重视胰腺损伤的诊断和处理。胰腺损伤的诊断一旦明确，围手术期处理则极为关键，我们认为作好如下四个方面的工作具有重要意义。

　　3.1积极有效的手术处理是预防胰腺损伤并发症发生的前提当闭合伤时的腹部症状和/或体征逐渐加重，保守治疗无效，即应怀疑胰腺损伤，进行积极地剖腹探查并仔细检查胰腺。其他原因的剖腹探查术，亦应术中明确有无胰腺损伤。在八十年代初，1例腹部闭合伤病人，在院外保守治疗1周后因逐渐加重的腹痛腹胀来院，查体发现上腹部压痛、反跳痛明显，并可触及一界限不清的包块。行剖腹探查术，确诊为胰腺损伤，给予清创引流术，术后形成胰瘘。反复腹腔感染、出血等，多次手术治疗无效，病人死于全身衰竭。因此，我们主张积极的剖腹探查；如发现胰腺损伤，按胰腺损伤分级实施手术治疗，即使、级损伤亦应当采取积极地腹腔引流术。本组、级损伤16例中10例（均为级）实施了清创引流术，9例治愈；1例中发生胰腺假性囊肿；未实施引流术的6例中发生胰腺假性囊肿2例。对于级及级以上的胰腺损伤更应积极地手术治疗。在确认没有主胰管损伤的前提下，可做单纯缝合修补术；在有主胰管损伤时，可根据伤的部位和范围等来合理地选择手术方式。例如，单纯胰腺颈部断裂或伴有轻度胰腺挫伤者，可逢闭胰头侧断面，远端胰空肠吻合术；胰颈部挫伤较广泛而严重时，可行胰腺节段性切除术，胰腺断面行胰空肠吻合术；胰腺体尾部横断伤或广泛挫裂伤时，亦可行胰体尾部切除术；胰头部严重毁损且伴十二指肠损伤者（v级），可行胰头切除、十二指肠修补引流/转远端与空肠行rouxenｙ吻合术，亦可考虑行胰十二指肠切除术。本组共实施胰腺部分切除术35例，仅发生胰瘘2例；而实施清创引流术的18例中，发生胰瘘10例。因此，只要术中病人一般情况允许，清创引流术应有限使用。