遗传性血管神经性水肿

血管性水肿（angioedema）又名血管神经性水肿、Quincke水肿、巨大型荨麻疹、急性界线性皮肤水肿等，以皮下组织疏松部位的皮肤或粘膜突然发生、界限不清、局限性水肿为特点，可分为获得性血管性水肿和先天性血管性水肿两种类型。【病因】遗传性血管性水肿属常染色体显性遗传，是由于患者的血液和组织中C1胆碱酯酶抑制物水平的降低或其功能障碍所致，血管内皮受损时（如外伤、手术、以及某些轻微伤等）可诱发本病，SLE、病毒和细菌感染等亦可诱发本病，部分患者发病与情绪波动、气温骤变、应用雌激素避孕药等有关。获得性血管性水肿病因与荨麻疹类同，如药物（最常见的有青霉素、麻醉剂及放射显影剂等）、食物、尘螨等等。【发病机制】1．遗传性血管性水肿患者体内的C1胆碱酯酶抑制物水平的降低或其功能障碍，使C1s的催化点不被抑制，从而使一系列的补体成分被激活；C3a和C5a具有血管活性功能，引起组胺等活性介质的释放，导致血管扩张、组织水肿及其他炎症反应。与外伤或手术有关的发病则是由于在C1胆碱酯酶抑制物水平低下或其功能障碍时，小创伤即可产生足够的H因子而引起组织水肿（血管性水肿）；与免疫相关疾病有关的发病则是由于免疫复合物激活补体链所引起的；肥大细胞的某些缺陷可导致膜稳定性降低，颤动性刺激便可导致其脱颗粒和释放组胺，引起组织水肿。2．获得性血管性水肿其发病机制可分为变态反应性及非变态反应性，前者多为由IgE介导的I型变态反应；后者多为某些药物（如吗啡和非类固醇抗炎药等）直接刺激肥大细胞释放组胺而引发本病。血管紧张素转化酶抑制剂如（开博通、洛汀新、抑舒平等）引起的血管性水肿是由于血管紧张素转化酶抑制后体内缓激肽增多而造成血管扩张，同时血管紧张性降低，导致血管渗透性增加。【临床表现】遗传性血管性水肿的发病率极低（有人报道其不足1％），绝大多数为获得性血管性水肿。两型的主要临床表现相似，均为突然发生的局限性水肿，多见于皮下组织疏松处（如眼睑、口唇、包皮、手、足、头皮、耳廓等部位），口腔粘膜、舌、喉亦可发生。水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显，呈淡红色、皮肤色或苍白色，质软，为非凹陷性；水肿约经2～3天消退，部分患者可持续一周，消退后不留痕迹。自觉不痒或有轻痒、麻木、灼烧或其他不适感；一般无全身表现，如喉头粘膜发生水肿时可出现气闷、喉部不适、声嘶、呼吸困难，甚至引起窒息而死亡；如累及消化道可有腹痛、腹泻、恶心和呕吐等表现；本病的水肿性损害常常在同一部位反复发生，同时合并荨麻疹者较多。遗传性血管性水肿常在10岁前发病，个别患者的发病年龄较晚至20～30岁，但同一家系成员的发病年龄相近。创伤或感染等常是诱发因素，一般是外伤4小时以后开始发病，18小时内逐渐加重，48～72小时逐渐消退。颤动性血管性水肿1972年Patterson等首次报道本病，是具有遗传因素的患者对物理外力过度敏感引起，患者在受颤动刺激约4分钟后，局部发生肿胀，至少持续约12小时，不伴荨麻疹皮损。【实验室检查】多数情况下C1胆碱脂酶抑制物含量降低，少数患者含量正常但活性降低；C1q、C2、C4含量发病时降低，缓解时正常；皮内实验可帮助查找诱发本病的相关因素。【组织病理】表皮及粘膜下组织水肿，血管扩张，无炎症细胞浸润。【诊断和鉴别诊断】根据在疏松部位皮肤或粘膜突然发生的局限性水肿，不痒或仅有轻度不适感，2～3天后自行消退，不留痕迹，容易反复以及诱发因素、遗传史等，一般诊断不难。本病需和下列疾病进行鉴别：1．丹毒急性丹毒时局部有红、肿、热、痛，多数伴有体温升高，白细胞增多；慢性丹毒时局部肿胀为持续性，常有反复急性发作的病史。2．虫咬症在以单个皮损为表现时容易误诊，本病有叮咬史，肿胀的皮损上可见有小水疱或很细小的叮咬痕迹，有明显的瘙痒或疼痛。3．面肿型皮肤恶性网状细胞增生症常为一侧性面部或上口唇处持续性肿胀不退，表面皮肤正常，无自觉表现；病理检查的特异表现可以确诊。4．Melkersson-Rosenthal综合征该病主要以肉芽肿性唇炎、面神经麻痹和皱襞舌三联或两联表现相继出现为特点，个别仅有肉芽肿性唇炎表现时容易误诊，但持续时间较久，可达数周或数月或持续不退；病理改变偶可见与结节病相似的上皮样细胞肉芽肿。5．上腔静脉梗阻综合征颈部以上弥漫性持续性水肿，常伴有眼睑红斑和胸壁静脉怒张等。【治疗】遗传性血管性水肿目前尚无满意治疗，急性发作时肾上腺素是唯一紧急时使用有效的药物；也可在急性发作时输入新鲜血浆以补充C1酯酶抑制物；桂利嗪也有一定的疗效；抗纤溶药可通过抑制纤维蛋白酶原激活因子，减少纤维蛋白酶原的转化，从而减少补体的活化，能有效控制水肿的发生，常需用较大剂量的氨基己酸、氨甲环酸等；雄性激素药可以促进肝脏C1胆碱脂酶抑制物的合成，常用的有达那唑、司坦唑醇、羟甲希龙等，可用于急性发作时的治疗及预防；抗组胺类药物对获得性血管性水肿一般都有效；蜂毒对再发性血管性水肿效果较好；菌苗特异脱敏疗法、组胺球蛋白注射亦有疗效。喉头水肿时应立即进行抢救，可皮下注射1:1000肾上腺素0.5～1.0ml，但对伴有心血管疾病者应慎用；如表现不能缓解时，每30～60分钟皮下注射0.5ml，静脉应用氢化可的松、氨茶碱等，吸氧，若上述处理无效而有窒息危险时，应立即做气管切开术。