耳源性脑脓肿

耳源性脑脓肿OtogenicbrainabscessOtogenicbrainabscessG06.0中医：脑痈，脑疽。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》耳源性脑脓肿是由化脓性中耳乳突炎所致的脑组织内局限性积脓。患病年龄4月-62岁，以青少年患病率高。况光仪：《中西医诊疗方法丛书・耳鼻喉科分册》耳源性脑脓肿指中耳乳突感染侵入颅内，引起化脓性脑炎，继而在脑组织内形成的脓肿。多发生于邻近中耳的颖叶和小脑。颖叶脓肿多于小脑脓肿，两者之比为2:1。颞叶脓肿主要通过感染破坏骨壁，直接向颅内扩展引起。小脑脓肿多由侧窦病变作为中间病灶，继发感染而形成。耳源性脑脓肿预后不佳，在颅内并发症中死亡率最高。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》耳源性脑脓肿多由慢性化脓性中耳乳突炎急性发作所致，以胆脂瘤型中耳炎居多；由急性化脓性中耳炎引起者占1%-4.3%。致病菌以变形杆菌最多，占58.8%-63.5%，其次为副大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。这些生物学特性或许决定了感染的严重性和扩散性。近年来，慢性化脓性中耳炎的厌氧菌感染也有所增加。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》耳源性脑脓肿可通过病理途径、血行途径和解剖途径由中耳炎播散而来，但主要是通过病理途径（直接破坏骨壁），如病变破坏鼓室或乳突天盖，则感染可侵入颅中窝引起大脑颗叶脓肿；如病变破坏乙状窦骨壁，则感染可侵入颅后窝，引起小脑脓肿。多光形成硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、乙状窦周围脓肿或乙状窦脓肿，然后感染再侵入脑组织引起脑脓肿。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》临床表现根据脑脓肿的发生和发展过程，典型的临床表现分为以下四期。（一）起病期：此期历时数天，表现为局限性脑炎症状，头痛、发热、畏寒、呕吐及轻度脑膜刺激征等。（二）潜伏期：此期历时10天至数周，多无明显症状，可有不规律的头痛、低热、食欲减退、易激动或抑郁等。（三）显症期：此期症状体征主要由脑脓肿周围的脑炎、脑组织水肿引起，其次是脓肿体积压迫所致，所以症状常随脑炎和脑水肿程度的变化而变化。1．中毒症状：低热、高热，或体温正常，或低于正常。面色苍白，消瘦无力，食欲不振等。2．颅内压增高症状：（1）头痛：几乎均有，早期以脓肿部位为主，呈间歇性，待颅内压显著增高后则转为弥漫性、持续性，常伴阵发性加重，严重者头痛剧烈难忍，给予镇静药及镇痛药无效或仅有短暂效果。（2）呕吐：呈喷射状或非喷射状，突然发生，常无恶心，与饮食无关。（3）意识障碍：大部分表现为表情淡漠、回答问题迟缓，进而嗜睡，甚至昏迷。个别患者表现为精神兴奋、烦躁不安，意识状态与预后关系密切。（4）眼底改变：视乳头水肿达60%-70%，其程度与脓肿的大小无关，患侧可较健侧明显。（5）不同程度的颈抵抗感，可出现锥体束征，如腱反射亢进，引出病理反射等。（6）生命征的改变：少数患者可见缓脉、呼吸深慢及血压升高。3．局灶性症状：局灶性症状的出现可早可晚，亦可不明显。颞叶脓肿：（1）失语症：①命名性失语：患者丧失了称呼日常用品名称的能力，但能描述其用途和特征。惯用右手者，通常为左侧受累时出现，由于病变累及颞叶后部或底回所致。②感觉性失语：患者可听到声音，说话流畅，但丧失了理解别人和自己言语的能力，系因颞叶上回后部言语感受中枢受损所致。③运动性失语：患者丧失了说话能力，但基本保留理解言语的能力，为病变影响额下回和中央前回下部时出现。（2）运动性偏瘫：可出现中枢性肢体偏瘫及面瘫（对侧）。当颞叶脓肿向上扩展压迫中央前回运动区，自上而下出现偏瘫，即先涉及面部，继而发展至上肢，最后累及下肢。脓肿向内发展压迫内囊和皮层脊髓束，自下而上出现瘫痪。（3）视野缺损（偏盲）：颞叶脓肿累及枕视丘辐射区（视放射）时，出现对侧上象限盲（1/4偏盲）及对侧同向偏盲。由于患者病情多危重，检查难以施行。另外，少数情况下由于颞叶脓肿有时累及颞中回、颞下回后部（颞叶-桥脑-小脑束），可出现眼震和对侧共济失调（躯干为主），在诊断时应予以鉴别。小脑脓肿：（1）共济失调：①平衡性共济失调（测定整个身体）：小脑步态为行走时两足分开，步幅大小不一，步态蹒跚不稳，易向患侧倾倒。Romberg征阳性。②非平衡性共济失调（观察各种动作）：指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作试验等，表现为患侧辨距不良（过度或不足），动作幅度大大或大小，速度过快或过慢，动作分解，出现许多孤立不规则的收缩阶段。（2）同侧肌张力减退或消失。（3）眼震及眩晕：自发性中枢性眼震，快相向患侧，振幅粗大，常为水平或水平旋转型，也可呈斜型或垂直型。如出现垂直性眼震，表明脑干或第四脑室受累，为危险征兆，自发性眩晕与眼震常有分离现象，即眼震消失而眩晕仍存在。（四）终期：常因脑疝形成或脓肿破入脑室引起脑室炎及暴发性弥漫性脑膜炎而死亡。脑疝前期一般均有剧烈头痛、频繁呕吐、高热不退、神志不清，最后深度昏迷，呼吸及心跳停止。应当指出，脑脓肿是根据其发生和发展过程的典型临床表现而分为四期的，但在临床上各期常相互交错，界限不很清楚。脑脓肿的症状又取决于许多因素，如脓肿部位及大小、周围组织反应程度、血及脑脊液的动力学改变、是否伴有其他颅内并发症等，故脑脓肿的症状错综复杂，病程发展常不完全循四期演变规律，诊断时应予注意。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》（一）慢性化脓性中耳炎的表现。（二）早期常有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征。（三）潜伏期多无明显症状，或有嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。（四）显症期可有颅内压增高症状，如头痛、呕吐、意识障碍和视神经乳头水肿等。（五）显症期还可有局灶性症状，如颞叶脓肿可有对侧肢体偏瘫，面瘫，失语症；小脑脓肿可有眼震、同则肢体肌力减弱或消失，共济失调等。（六）终末期多因脑室炎及暴发性弥漫性脑膜炎或脑疝形成而死亡。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》颅脑CT扫描或MRI检查。腰椎穿刺脑脊液检查脑脊液压力增高，细胞数轻度增加，平均100个/mm3左右，脓肿早期以多核细胞为主，抗炎治疗及脓肿包膜形成，则以单核细胞为主。除非并发化脓性脑膜炎外，糖和氯化物含量均无明显变化。临床上有时见到脑脊液基本正常的脑脓肿患者，故脑脊液检查正常者，不能完全除外脑脓肿。因腰穿放液后可引起颅内压骤降，从而诱发脑疝，故应慎重对待。若因鉴别诊断而确有必要行腰穿时，应采用细腰穿针，放液不>2-4ml或仅以测压管内脑脊液行化验室检查，测压不>3.92kpa，禁做脑脊液动力学检查，以免发生意外，腰穿后应严密观察。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》（一）耳镜检查：急性或慢性化脓性中耳炎表现。（二）耳和颅脑CT检查：乳突骨质破坏及颅内占位病变。（三）颅脑MRI检查：颅内占位病变。（四）听力检查：听力下降与中耳炎病变一致。（五）眼底检查：视神经乳头水肿。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》（一）耳源性诊断依据。（二）脑脓肿进入显症期时症状明显：中毒症状；颅内压增高症状；局灶性症状；颞叶脓肿；失语症，运动性偏瘫，偏盲等。小脑脓肿；同侧共济失调，同侧肌张力减退或消失，中枢性眩晕及眼震等。（三）腰椎穿刺脑脊液及CT扫描MRI检查等。（四）CT扫描或MRI检查准确、安全、无创伤。况光仪：《中西医诊疗方法丛书・耳鼻喉科分册》（一）耳源性脑脓肿症状错综复杂，常与其他耳源性颅内并发症同时发生或相继发生。根据脓肿形成分4期，症状表现如下:1．初期:急性局限性脑炎症状，如畏寒，发热，头痛，恶心呕吐等。婴幼儿可以有倦怠，嗜睡，抽搐。检查时可见颈部轻度强直，脑脊液中细胞数及蛋白含量轻度或中度升高。历时数日。2．潜伏期:脑组织化脓期，此期症状不明显，可以有间歇性头痛，低热，易激动或抑郁，食欲减退，便秘，体重减轻等。历时数周不等。3．显著期:脓肿形成并不断扩大，症状明显，主要表现为3类症状。（1）感染中毒症状:低热，消瘦，乏力等。（2）颅内压增高症状:持续性难以忍受的头痛，呕吐，缓脉，视乳头水肿。精神改变可有抑郁，淡漠，嗜睡，萎靡;亦可为兴奋，欣快，呻吟，躁动，无意识用手挖鼻，摸翠丸，不停撕纸，哭闹，打哈欠等。（3）脑脓肿占位性症状:颖叶脓肿的病灶体征可有失语，同侧偏盲，对侧中枢性面瘫，或上、下肢瘫痪等。颖叶脓肿出现定位征少而晚，且不显著。小脑脓肿的病灶体征表现为同侧肌张力减弱，眼球震颤，共济失调等。检查可见昂伯氏征阳性，指鼻试验阳性，轮替运动障碍，中枢性眼震。4．终期:脑脓肿危象，表现为两种情况。其一为脑庙形成，颖叶脓肿可引起小脑幕裂孔庙，表现为同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，瞳孔不等大等体征;小脑脓肿可发生枕骨大孔庙，表现为双侧瞳孔缩小，继而同时散大，双侧肌张力减弱或消失，呼吸变浅或突然停止。来势较小脑幕裂孔庙凶险。其二为脓肿破裂，脓液进入脑室，引起暴发性或致死性脑室炎。以上两种情况均为脑脓肿致死的重要原因。（二）早期诊断对病人的预后影响极大，由于该症常伴有一种或多种颅内并发症，加上抗生素的广泛应用，常常会出现症状不典型，而使耳源性脑脓肿诊断更为复杂。临床上对胆脂瘤型中耳炎急性发作，乳突根治术中发现鼓室盖、侧窦骨板及硬脑膜有病变，或乳突根治术后症状持续加重，对症治疗无效者;耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎治疗后，症状一度好转后又恶化，或有精神、性格方面的某些改变者，要坚持临床动态观察，随时注意有脑脓肿症状体征的出现，保持警惕。（三）辅助检查:可选用脑超声波、脑电图、脑血流图、血管造影等检查。CT或核磁共振cMRI>扫描，对明确诊断有很高的价值。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》（一）根据临床表现，脑膜刺激征，神经系统检查，颅内压、增高的症状，颅脑CT和MRI等可确定脑脓肿。（二）根据耳部症状，耳CT及颞骨MRI等检查，符合急性或慢性化脓性中耳炎的临床表现，可确定为耳源性。（三）颅脑CT或MRI可显示脓肿的大小、位置、数目、脑室受压等。（四）血液中性粒细胞增多。（五）脑脊液细胞数增高。（六）钻颅穿刺或经乳突手术腔穿刺抽出脓液。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）病史：1．有胆脂瘤型或骨疡型中耳炎史。2．有无神志异常及颅内压增高症状。3．有无颞叶或小脑脓肿的局灶性症状。（二）检查：1．全身检查：注意体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及神经系统变化。2．耳部及眼底检查：注意外耳道后壁有无下塌、乳突部有无压痛、眼底有无视乳头水肿。3．头颅MRI检查：可早期发现脑脓肿，并可了解其大小及部位。CT扫描早期可无异常。4．腰穿：避免一次性过多放液，或在放液后补注适量消毒生理盐水入椎管内。颅内压明显增高者禁忌腰穿。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》（一）手术治疗：1．清除中耳乳突病灶急行乳突探查术，术中如发现鼓窦及乳突天盖或乙状窦骨质有破坏，应扩大直至正常硬脑膜暴露为止。骨壁完整者应磨开骨壁探查，暴露颞叶或小脑硬脑膜。若硬脑膜膨隆、张力大、无搏动，为颅内压增高征象。硬脑膜表面限局性充血、粗糙或肉芽生长即为穿刺部位。若硬脑膜有坏死、瘘管形成，并有脓液溢出，为瘘管到达脓腔的标志。2．脓肿处理：（1）经乳突腔穿刺抽脓术：最常采用，方法简单，后遗症极少，应首选。在穿刺操作中，注意穿刺针应直线刺入，严禁左右前后摆动或切割式移动，以免损伤正常脑组织。根据术前CT扫描或MRI所提示的脓肿位置、大小、深度进行穿刺，成功率极高。当穿刺针穿刺遇到弹性阻力，则表示已触及脓肿包膜，此时略加用力，穿刺针即可通过包膜进入脓腔，抽出针芯脓液即自穿刺针管流出，并记录深度、方向和脓量。脓液即送需氧菌、厌氧菌培养及药敏。如蛛网膜下腔已封闭，以生理盐水反复冲洗脓腔，可酌情注入刺激性小的抗生素。根据病情间隔3-7天穿刺一次，一般经1-3次穿刺抽脓，多可获痊愈。（2）切开引流术：凡脓肿表浅或已形成瘘管者，宜作脓肿切开引流术，置入引流条或引流管引流，目前已很少采用。（3）开颅脑脓肿摘除术：脓肿包膜较厚，反复穿刺抽脓无效，或多房性脓肿、多发性脓肿等，均应开颅摘除脑脓肿。此外，当患者脑脓肿症状典型，CT扫描或MRI已明确诊断，脓肿包膜已形成，病情危重，特别疑有早期脑疝者，可先请神经外科处理，如侧脑室引流术，颅骨钻孔抽脓术等，待病情稳定再行乳突手术清除病灶。（二）抗感染治疗可采用广谱抗生素及抗感染药物的联合应用，如氯霉素，头孢菌素类，喹诺酮类等，待细菌培养及药敏报告后再选用适当的药物。（三）降低颅内压采用20%甘露醇静脉注射行脱水疗法，酌情应用肾上腺皮质类固醇，如地塞米松。（四）注意支持疗法及水电解质平衡：病人因频繁的呕吐、脱水疗法，又多不能进饮食等，常可出现水与电解质紊乱。故应根据病情及血清电解质检查结果，及时补充液体及电解质，纠正酸中毒或碱中毒，预防低钾或低钠综合症。酌情给予输血、血浆、白蛋白、复合氨基酸等。况光仪：《中西医诊疗方法丛书・耳鼻喉科分册》耳源性脑脓肿的治疗以手术为主，辅以抗生素，支持及对症治疗。根据病情选择手术时机。对脑脓肿的处理，有穿刺、切除等方法。穿刺可经乳突术腔或经颅骨钻孔穿刺。在反复穿抽症状无好转，多房性脓肿，有脑病危象者，应开颅切除脓肿。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》（一）立即行乳突探查术及脓肿穿刺术。（二）若颅内压甚高，可先钻颅穿刺抽脓。（三）全身应用足量广谱抗生素，应尽可能做药敏试验以选择敏感药物。（四）支持疗法。补液，注意维持水和电解质平衡。（五）应用脱水疗法以降低颅内压，如20%甘露醇250ml，6小时1次，3天后减量并逐渐停用。（六）可应用类固醇激素以降低脑水肿，如地塞米松10-20mg/d，静脉滴注。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）手术疗法：1．急行乳突探查术及脑脓肿穿刺术：术中清除乳突中耳病灶，若发现骨质破坏，则沿着破坏处脑脓肿穿刺；骨质完整者应磨开骨壁探查，暴露颞叶及小脑膜，如有充血、增厚、张力大等为脑脓肿的可疑征象。2．择期行Ⅱ期根治术。（二）应用足量合理的抗生素，参照细菌培养结果，选用敏感、易通过血脑屏障的药物。（三）对症治疗：降颅压、支持疗法及注意水与电解质平衡等。（四）脑疝及脑疝前期处理：立即应用脱水剂，气管内插管，吸氧，并紧急行脑脓肿穿刺。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》本病是由于化脓性中耳炎邪毒炽盛，蚀骨腐膜，入侵于脑，耗阴损阳，正虚邪敛，脓聚为痈。如脑痈失治而破裂，则脓毒弥漫髓海，可致阴阳暴决而殁。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》（一）热毒炽盛，入侵于脑。证候：化脓性中耳炎过程中出现耳痛加重，流脓不畅，并见头痛剧烈，憎寒壮热，呕吐，面红，口渴饮冷。舌红，苔黄，脉洪数或滑数。辨析：以憎寒壮热，头痛、耳痛，呕吐为辨证要点。脓耳失治或邪毒炽盛，脓毒入侵于脑，故见头痛、耳痛，呕吐，流脓不畅；邪毒炽盛，正邪交争，故见憎寒壮热；面红，口渴饮冷，舌红，苔黄，脉洪数及滑数等，均为邪正俱实，热毒壅盛之证。（二）阳虚阴损，脓聚脑髓。证候：间歇性或持续性头痛，逐渐加剧，夜间更甚，或有神情萎靡，嗜睡少语，应答迟缓，时呕吐。阴虚邪实者，并见午后身热，或身热夜甚，口干少饮，舌红绛少津，苔黄厚腻，脉迟缓洪大有力；阳虚邪实者，并见面色苍白，身凉不温，肢软乏力，舌淡黯或有瘀点，苔白厚腻，脉迟缓洪大有力。辨析：以头痛剧烈，神萎嗜睡，呕吐，午后身热，脉迟缓洪大有力为辨证要点。脓毒积聚于脑不得外泄，日渐增多。痹阻髓海，故见头痛，逐渐加剧；头为诸阳之会，脑为重阴之所，毒聚阴分，故头痛夜间加剧，所谓"阳得阳旺，阴得阴强"故也；心脑受邪，神明失司，故神情萎靡，应答迟缓，甚则昏睡少语，时呕吐；阴虚之脉当细数，阳虚之脉当沉迟，本病反见脉迟缓洪大有力者，为实证之脉也，凡瘀血、痰浊有形之邪瘀阻髓海音皆可见之，其所以脉证不符者，正乃本虚标实，病情危笃之征。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》辨证选方：（一）热毒炽盛，入侵于脑：清热解毒，散瘀排脓。方药：白虎汤（《伤寒论》）加减。生石膏50g，知母15g，银花15g，连翘10g，败酱草20g，皂角刺8g，赤芍10g，丹皮10g，生甘草6g，恶寒者，加荆芥疏表散邪；呕吐者，加代赭石降逆止呕；壮热面红、大便秘结者，加生大黄、芒硝釜底抽薪；神昏谵语、抽搐者，配合紫雪丹清心开窍，熄风止痉。（二）阳虚阴损，脓聚脑髓：阴虚脑痈，宜凉血解毒，扶正祛邪；阳虚脑痈者，宜温阳益气，托里败毒。方药：阴虚脑痈，以加减复脉汤（《温病条辨》）加减。熟地10g，白芍10g，麦冬10g，阿胶10g，火麻仁10g，丹皮10g，地骨皮10g，青蒿10g，蒲公英20g，败酱草20g，乳香10g，没药10g，炙甘草6g。舌苔厚腻者，阿胶改沙参，并佐陈皮、茯苓、法夏健脾化浊；神昏不语者，配服至宝丹。阳虚脑痈，以薏苡附子败酱散（《金匮要略》）合活络效灵丹（《医学衷中参西录》）加减：薏苡仁15g，附片10g，败酱草20g，当归10g，丹参20g，乳香10g，没药10g，黄芪30g，白术10g，鹿角霜10g，白芥子10g。昏睡不语者，配合苏合香丸。1．鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》，中国中医药出版社，1998，P5152．况光仪：《中西医诊疗方法丛书・耳鼻喉科分册》，中国中医药出版社，19993．陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》，山东科技出版社，2001，P1854．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002；P897