急性有机磷农药中毒的救治急性有机磷农药中毒在我国非常多见,特别是在乡村地区县医院,几乎占急诊病人的1/10以上。其原因在于我国是农业大国,有8~9亿人口在农村,另外,我国也是农药大国,几乎农用杀虫剂均含有机磷成分。在生产过程中,因防护措施不力及农药容易获得、不易有效控制而常被用于自杀。这导致有机磷农药中毒成为所有中毒事件中最为常见的一种,而且危害极大。
近些年来,虽然我国急诊医学界对有机磷农药中毒的救治积累了丰富的经验,但关于国外有机磷农药中毒的救治经验我们知之甚少。有鉴于此,我们整理了近2年在国外医学期刊发表的有关有机
磷中毒的文章,以供同道了解国外对同类中毒救治的经验及认识。
（中华医学会急诊医学分会主任委员李春盛）
英国牛津大学Michale等在Lancet（2008,371:597）上撰文,就急性有机磷农药中毒的救治进行了综述。
在发展中国家农村地区,有机磷农药自杀是一个非常严重的问题,每年可导致约20万人死亡。及时救治非常困难,死亡率可超过15%。Michale等根据已经发表的资料和文献进行了总结,以期指导临床治疗并为临床研究提供依据。
有机磷农药中毒的
病理生理特点
有机磷农药主要抑制酯酶系统,特别是位于突触和红细胞膜上的乙酰胆碱酯酶以及血浆中的丁酰胆碱酯酶。虽然急性丁酰胆碱酯酶受抑制不引起显著的临床症状,但乙酰胆碱酯酶的抑制,可导致乙酰胆碱大量蓄积,刺激位于自主神经系统、中枢神经系统和神经-肌肉连接处突触的乙酰胆碱受体,产生以下四类临床症状:
毒蕈碱样症状包括支气管痉挛、气道分泌物增加、瞳孔缩小、流泪、流涎、呕吐、腹泻、
尿失禁、低血压、心动过缓。
烟碱样症状有心动过速、瞳孔扩大、高血压、出汗。
中枢神经系统症状嗜睡、激惹、
昏迷、呼吸衰竭。
神经肌肉接头烟碱样症状有肌无力、
瘫痪、肌束震颤。
诊断方法:
胆碱酯酶的检查
最理想的有机磷农药中毒的诊断方法,是快速检查血浆丁酰胆碱酯酶活性或者全血乙酰胆碱酯酶活性。但这些结果很少能及时获得并用于指导临床治疗。
有研究者认为,红细胞乙酰胆碱酯酶是有机磷中毒患者突触功能和阿托品需求量的很好标志物。而且还可预测疾病严重程度。当红细胞胆碱酯酶活性达到30%时,肌肉可以正常工作,无需阿托品治疗。当红细胞胆碱酯酶活性不到10%,则出现肌肉功能失调和需要大剂量的阿托品治疗。
治疗原则
治疗措施包括紧急复苏、给氧、补液,给予阿托品、肟类复能剂（乙酰胆碱酯酶激活剂）以及给予呼吸支持。当病人完全复苏和稳定时给予洗胃。病人病情稳定后,也必须仔细观察以调整阿托品的需求量。防治中间综合征,并注意胆碱能症状复发。具体程序如上图所示。
救治效果和预后
不同医院间报告的病死率差异性很大,从1.85%（越南河内一家毒物控制中心）到40%（德国一家ICU）。这可能与有机磷农药的毒性、纯洁度、剂型（液体或粉剂）、是否烷基化、激活形式、激活和抑制乙酰胆碱酯酶的速度、毒物体内持续时间等密切相关。
特殊说明
初始病人的病情稳定非常重要,必须确保病人气道开放,适度通气和循环稳定。同时给予氧疗、左侧卧位、建立静脉通路、液体支持、控制血糖等支持措施以确保患者处于稳定状态。
阿托品仍然是全球范围内首选的拮抗毒蕈碱样症状的药物,但现有一些类似药物正在进行动物实验,例如格隆溴铵和甲溴东莨菪碱,这些药物没有阿托品致惊厥的副作用,但治疗效果还需大量的临床研究来证实。
目前在临床使用最为广泛的肟类复能剂仍然是氯磷啶,有氯盐、碘盐、甲基磺酸盐和甲磺酸盐四种形式,以前两种盐使用最为广泛。有机磷农药的不同,其重活化时间不一样。二甲酯类半恢复期为1小时,二乙酯类为30小时。肟类复能剂能加快这种重活化的速度。是否重活化或抑制决定于有机磷农药的类型、浓度以及有机磷与肟类复能剂的结合能力。
有机磷农药中毒的患者常常出现激惹、
谵妄等症状。其原因可能与杀虫剂、阿托品毒性、低氧血症、中毒同时摄入酒精饮料以及并发症等有关。在治疗基础疾病的同时,使用地西泮可能使一部分病人受益。
虽然缺乏随机对照试验证据,洗胃仍然还是有机磷农药中毒最常用的清洁胃肠道的形式。由于洗胃的时间窗比较短,指南推荐最好在摄入之后1小时之内进行。但是来自中国的资料显示,重复洗胃可以将存留在胃内的农药清除,因而时间窗可以更长一些。
对有机磷农药中毒的患者不推荐使用吐根碱催吐。特别是出现意识障碍时,使用吐根碱催吐可以增加吸入性肺炎的危险。大量清水进行机械性诱导催吐可使大量的液体连同毒物进入幽门和小肠,增加毒物吸收的危险。尚没有证据表明中毒患者接受活性炭治疗可以得到益处。
从血液中清除有机磷农药可能是一种比较有效的治疗方法。血液透析和血液滤过的作用还不太明确。一项来自中国的非随机对照试验证实,在敌敌畏中毒者中,使用血液滤过有效。丁酰胆碱酯酶能清除血浆中的有机磷,在突触处减少乙酰胆碱酯酶的抑制。
结论
由于不能及时进行初始复苏,以及缺乏有效解毒剂,有机磷农药中毒的救治仍然非常困难。因此,教育人们避免自杀是最好的预防措施。（何新华李春盛）注释
1.气道、呼吸、循环,左侧卧位,必要时气管插管。
2.阿托品1~3mg,iv;目标:维持收缩压>80mmHg和尿量>0.5ml/（kg・h）。
3.氯磷啶2g（或者双复磷250mg）,20~30min,iv;氯磷啶0.5~1g/h（或者双复磷30mg/h）静滴。
4.严重低血压者,给予血管加压素;注意阿托品化和阿托品中毒;病情平稳后每小时给予阿托品稳定剂量10%~20%维持;如果病人潮气量<5ml/kg,肺活量<15ml/kg,PaO2<60mmHg给予气管插管和呼吸机通气。泵入肟类复能剂直到阿托品停用12~24h和病人已经拔管。如出现激惹症状,用苯二氮卓类镇静;中间综合征发生则插管;若胆碱能危象复发,则再次使用阿托品和肟类复能剂。
