主动脉瓣关闭不全的手术治疗

时间 : 2009-11-26 13:27:32 来源：www.heartweb.net

[摘要]

　　[术中注意事项]

　　1.清除钙化组织时要防止损伤瓣环与主动脉壁。

　　2.人工瓣的选择切忌过大。

　　3.人工瓣着床打结后一定要做到不堵塞左、右冠状动脉口的通畅。

　　4.如心内操作时间超过30分钟，应分别进行左右冠状动脉灌注冷心停搏液。术中应不断向左心室内灌入冰盐水以保护心内膜下心肌，心表降温要经常增加冰屑或冰盐水，以保证心肌温度维持在15℃～20℃左右。

　　5.扩大瓣环　主动脉瓣环内径太小而换瓣又不可避免时，可扩大瓣环以便植入合适型号的人工心瓣，其方法是：①后路扩大：将主动脉切口向后下延长到无冠窦与左冠窦交界，于该处将瓣环切断，将切口伸延到二尖瓣大瓣的基部，用菱形补片，自二尖瓣基部开始缝合，直达瓣环，使菱形补片的腰部正好位于瓣环部位。待人工瓣植入后，其余部分补片即可用于扩大瓣环以上的主动脉。
[相关贴图]
主动脉斜切口显露主动脉瓣[相关贴图]
剪除三个病变主动脉瓣[相关贴图]
在左冠窦与无冠窦交界处切断主动脉与二尖瓣的共同瓣环，直达二尖瓣大瓣基部[相关贴图]
用菱形补片扩大二尖瓣基部和主动脉瓣环[相关贴图]
植入人工主动脉瓣[相关贴图]
补片的其余部分扩大主动脉起始部图二　后路扩大瓣环的主动脉瓣置换术

　　②前路扩大：在右冠状动脉开口的左侧切开主动脉瓣环和下面的室间隔肌部和右室流出道，然后用一三角形补片扩大瓣环及室间隔肌部。人工心瓣植入后，用另一菱形补片扩大主动脉及右室流出道。

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位于右冠状动脉左侧，从主动脉根部向右室流出道延伸的纵切口[相关贴图]
切开主动脉瓣环和室间隔肌部[相关贴图]
植入人工主动脉瓣[相关贴图]
用三角补片扩大室间隔基部及主动脉瓣瓣环[相关贴图]
用菱形补片的腰部与三角补片底边及人工瓣的缝合圈缝合[相关贴图]
菱形补片的上半部扩大主动脉，下半部扩大右室流出道图三　前路扩大瓣环的主动脉瓣置换术

　　[术后处理]　　1.血容量补充　术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内要保持适当的液体负平衡。　　2.心律紊乱及低钾的处理　术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾，详见体外循环术后处理。　　3.血管扩张剂及正性药物的应用　换瓣病人多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。　　4.人工呼吸　常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般病人使用6～12小时；重症病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。　　5.抗凝治疗　使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后24～48小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起作用这段潜伏期的需要。华法令首次剂量为5～10mg，肝素为1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来决定剂量。要求维持凝血酶原时间在正常的1.5～2.0倍左右。但在术后24～48小时阶段给华法令时应注意是否有引流液增加或浓度改变。也有人主张术后48小时之后才开始给抗凝药。　　［急性主动脉瓣关闭不全的治疗］　　严重的急性主动脉瓣关闭不全迅速发生急性左心功能不全，肺水肿和低血压，极易导致死亡，故应在积极内科治疗的同时，及早采用手术治疗，以挽救患者的生命。术前应静脉滴注正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺，和血管扩张剂如硝普钠，以维持心功能和血压。