应激相关障碍简明教程

时间 : 2009-11-25 12:57:29 来源：www.xinli110.com

[摘要]

第一节概述一、刺激与反应任何一种物体，只要具有生命，就会对外界的刺激作出反应。在我们的日常生活中，物理的、化学的、生物的、语言和文字的刺激都可以引起包括生理和心理两方面的反应。1946年，Selye用应激（stress）来描述外界刺激对机体的影响，作为机体反应的含义，而将stressor作为应激源。Selye将应激源分为两类：良性刺激（eustress）可以使人振奋、增加动力、带来益处；不良应激（distress）包括悲痛和苦恼等，若处理不当，可导致疾病的发生。Lazarus强调认知评价在应激过程中的作用。他认为，对应激的反应取决于个体处置这些应激因素的能力以及对相应后果的评价。很明显，一个事件可能对某些人来说是一件非常严重的事，但在另一个人的眼里可能是微不足道的，甚至是好事；在某个时间、地点或某种条件下是一件颇具威胁的事，可能随着时间或条件的变化而有变化。这就是说，对应激的作用以及程度，明显受到个人特点（如人格特征、既往经验）、社会环境（如家庭等）等的影响。二、社会心理应激（一）应激来源凡需要个体动员自身的心理生理资源或外部资源进行调节，重新加以适应生活境遇变化和环境改变的都可以认为是社会心理应激源。具体可分为：1．恋爱婚姻及家庭问题主要包括恋爱受挫、夫妻长期异地分居、一方或双方有外遇、配偶患病、夫妻关系不合导致分居或离婚、配偶死亡等；而家庭内部矛盾还包括两代成员之间的矛盾等；此外，家庭经济收入低下或者管理方法上的矛盾、家庭内有需要长期照顾的病人、残疾人或精神病人等，以及家庭成员间宗教信仰或社会政治观点、教育子女等方面的重大分歧也使家庭成为慢性应激的来源。2．职业（学业）问题现代社会中，职业稳定性越来越差，转换职业越来越频繁，这本身就可以构成应激来源。此外，在职业（学业）的环境中，与上下级（老师）或同事（同学）的人际关系长期紧张，晋升、晋级受挫、职业（学业）负担过重。主观愿望或现实要求超出了本人的实际能力，对职业（学业）不满意但无法改变、工作频繁调动、受到处分、对从事的职业（学业）毫无兴趣等，都可以成为应激源。3．社会环境因素家庭迁徙导致的环境变化、自然灾害与人为灾害，如战争、洪水、地震、空难车祸、种族歧视、经济萧条、传染病大规模传播等等，都可引起急性应激反应或慢性精神压抑。4．个人特殊境遇个体先天或后天的缺陷，如某些遗传病、精神病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴，事业失败、经济破产、政治冲击与法律纠纷等，都可能成为重要的应激源。（二）应激的个人认知与评价决定个体对应激源做出反应的因素除了刺激的性质（是否符合个体的需要）、强度、个体当时的身体状态外，另一个重要的因素就是个体对刺激的认知和理解。在日常生活中，具有某些个性特征的人容易对外界刺激产生反应，并且反应强度也要大于其他人，这就是个体心理素质的作用。人们发现，A型个性者以个性强、过分抱负、固执、好争辩、紧张、具有攻击性等为特点。他们往往对外界刺激产生比较强的反应，特别是涉及其自尊、自我实现等需求层次有关的刺激，更容易导致其产生应激反应；而具有焦虑和癔症个性的人，往往对外界的应激源产生过敏，并在刺激下采取逃避、激烈情绪变化等反应。此外，个人经历、价值观、可利用的社会支持等也影响应激的个人认知与评价。当然，个人认知水平，包括智力发育水平、受教育程度及是否有足够的应对技能等也决定了个人对应激源采取的应激反应。三、应激的中介机制二十世纪60年代以来，对应激的研究有了深入和扩大。大量的实验和观察已经发现，机体在应激状态时可以出现一系列生理、生化、内分泌和免疫系统的变化，影响机体内环境的平衡。同样，生物学技术的发展也为应激过程的机理研究提供了手段。（一）中枢神经系统大脑是应激源的“靶器官”，也是机体各个器官产生应激反应的“组织者”。大脑通过“组织”神经递质、受体、信号转导，甚至基因等神经可塑性的变化，对应激源产生应激反应。BruijnzeelAW在大鼠研究中发现，给大鼠一定的刺激，在行为改变以前，可在大脑的脑岛皮质、额叶皮质、听神经核、纹状体基底核、杏仁核、海马的CA1区域、下丘脑神经元等多个区域内出现Fos蛋白阳性的神经元明显增加，这表明应激可以在影响行为以前首先影响神经内分泌和自主神经功能。另一方面，应激状态产生的情绪变化反过来通过中枢神经系统影响各系统、各器官的功能状态。大量研究表明，引起愤怒、恐惧与焦虑抑郁的场合，可引起体内交感神经活动增强，出现心率加快、血压升高、肝糖原转换为葡萄糖而使血糖升高，胃肠功能紊乱、头痛、腰背痛、唾液分泌减少、呼吸加深等。（二）神经内分泌应激状态下，促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）、血管紧张素、催产素等分泌增加，引起垂体前叶的促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加，进而造成肾上腺皮质分泌增加。而垂体除释放ACTH以外，还有生长激素、泌乳素、促甲状腺素、内啡肽等，一些代谢性内分泌激素（胰岛素、胰高糖素）也参与应激过程。KirschbaumC的研究将20个健康男性连续5天置于应激状态下，检测此时的血清皮质醇水平，发现在应激状态下出现明显心理反应者的血清皮质醇水平明显高于无明显心理反应者，因此认定心理反应可以引起内分泌功能的变化。（三）神经免疫SudoN等的实验提示，持续心理压力可引起多种免疫指标变化，并引起肝、脾、甲状腺等器官功能变化。除了这些细胞免疫紊乱的组织特异性变化外，他还发现，持续的心理压力可以引起抗体水平、细胞免疫活性物质和淋巴细胞数量的变化，导致免疫功能下降。虽然这些变化是可逆的，但是持续的应激状态可以引起长期的免疫功能变化，从而导致其它器质性疾病或心身疾病的发生。当然，在应激状态下，神经内分泌、神经免疫以及神经递质的变化都不是孤立的，往往是协同作用的。第二节应激相关障碍应激反应不等于应激障碍，只有应激反应超出一定强度和/或持续时间超过一定限度，并对个体社会功能和人际交往产生影响时，才构成应激障碍。一、急性应激障碍（一）概述急性应激障碍（acutestressdisorders），又称为急性应激反应（acutestressreaction），是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。急性应激障碍出现与否以及严重程度与个体的心理素质、应对方式、当时躯体健康状态等密切相关。有关急性应激障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出，严重交通事故后的发生率大约为13～14％；暴力伤害后的发生率大约为19％；集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33％。（二）临床表现临床表现的初期为“茫然”阶段，以茫然、注意狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界的刺激为特点；随后，患者可以出现变化多端、形式丰富的症状，包括对周围环境的茫然、激越、愤怒、恐惧性焦虑、抑郁、绝望以及自主神经系统亢奋症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等。有时，患者不能回忆应激性事件。这些症状往往在24～48小时后开始减轻，一般持续时间不超过3天。如果症状存在时间超过4周，应该考虑诊断为“创伤后应激障碍”。急性应激障碍还有一种临床亚型，称为“急性应激性精神病”，是指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。而与个人素质因素关系较小。一般病程时间也不超过1个月。（三）诊断与鉴别诊断在CCMD-3中，急性应激障碍的诊断标准如下：1．症状标准以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：l有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；l有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。2．严重标准社会功能严重受损3．病程标准在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。4．排除标准排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。（四）治疗与干预治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点。由于本病由强烈的应激性生活事件引起，心理治疗具有重要的意义。让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激是首要的；在患者能够接触的情况下，建立良好的医患关系，与患者促膝交谈，对患者进行解释性心理治疗和支持性心理治疗可能会取得很好的效果；要帮助患者建立自我的、有力的心理应激应对方式，发挥个人的缓冲作用，避免过大的伤害；不要避免和患者讨论应激性事件，而应该让患者详细地回忆事件的经过，患者的所见所闻和所做所为。这样的讨论将有助于减少有些患者可能存在的对自身感受的消极评价。要告诉患者，在大多数情况下，人们面临紧急意外时，不大可能做得更令人满意。药物主要是对症治疗的，但在急性期也是采取的措施之一。适当的药物可以使患者症状较快地获得缓解，便于心理治疗的开展和奏效。【典型病例】某女，52岁，银行干部，大专文化2天前的傍晚，其子与女朋友在公园里约会时，被歹徒杀害。当晚，患者获知噩耗后，赶往公安机关。在其子及未婚媳妇尸体旁，患者当即晕厥。数分钟后醒来，出现言语不连贯，意识清晰度下降,不认识亲人，拒绝承认尸体是自己的孩子。反复念叨：“他们到外面玩去了，你们不要开玩笑,这是什么地方？”“他们不会死的，他们是和妈妈开玩笑，想吓唬妈妈的,他们去旅行结婚了”。给服镇静剂后，方安静下来。第二天醒来后，出现情绪波动明显，时常嚎啕大哭。反复责备自己：“那天，我要是把他们留在身边就好了”。对别人的劝解十分反感，容易被激怒,情绪波动非常明显。入院后表现情绪激越，坐立不安，不配合，不愿意多说话，定向力障碍，检查不合作，难以建立正常交谈。诊断：急性应激障碍治疗：经对症治疗，结合心理治疗和支持治疗，3天后意识清晰，定向力恢复，可以建立接触，10天后出院。对应激事件发生后的情况无法全部回忆。建议门诊复诊。

Box11-1大连空难与急性心理应激干预我国是一个灾害多发国家，各式各样的自然灾害经常发生。空难、海难、火灾、地震、袭击、疾病，一桩桩随时可能发生的灾难带来了亲人亡故，骨肉分离等悲剧。它告诉人们，生活不仅仅是喜悦，更有着深深的伤痛和长流不止的泪水，对有些不幸的人来说，生活甚至就是灾难本身。2002年5月7日晚，我国北方航空公司一架麦道82飞机，在大连附近海域坠毁，机上乘客103人，机组人员7人全部遇难。当时，我国一些精神卫生学专家就受政府的邀请，进行了心理干预。这是我国精神卫生专业人员第一次主动干预集体性心理危机事件。专业人员在灾难的急性心理应激干预中，主要有几重作用，第一是为危机处理机构提供意见和建议；其次是确定那些需要干预的人，针对个人的干预措施，如解释支持、心理治疗，甚至药物治疗。专家在大连和北京分别举行了三次集体的心理干预，有个别严重的人，还进行个别心理辅导，帮助他们意识到已经失去的不能失去更多。根据曾经参加过多次灾难急性心理危机干预的专家介绍，由于干预及时，措施得当，“5.7”空难后，遇难者家属的失常程度相对要轻很多。一位专家说：“他们注意力不集中、有的人感觉无望而麻木；大多数人做不到不去想灾难，生理上也因为受了太大的刺激而开始头痛、疲乏、过敏……在灾难的前提下，这些失常是正常现象。”当然，“刚刚起步”是对我国心理危机干预状况的一个客观的评价。心理危机干预专业人才的极度缺乏，非专业人群，如工会、人事等党政部门人员在做心理干预的工作，都是我们未来对心理危机干预并不乐观的原因。二、创伤后应激障碍（一）概述创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。这类事件包括战争、严重事故、地震、被强暴、受酷刑等等。几乎所有经历这类事件的人都会感到巨大的痛苦，常引起个体极度恐惧、害怕、无助感。事件本身的严重程度是产生PTSD的先决条件。在我们的日常用语中，许多超出意料的事件都可以称为“创伤性”的，如离婚、失业或考试失败。但是，有关研究发现，大约只有0.4％的事件具有“创伤性”意义。最近的研究提示，所谓“创伤性体验”应该具备两个特点：第一，对未来的情绪体验具有创伤性影响。例如，被强奸者在未来的婚姻生活或性生活中可能反复出现类似的体验；第二，是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。当然，个体人格特征、个人经历、社会支持、躯体健康水平等也是病情和病程的影响因素。（二）临床表现PTSD最特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现（病理性重现）。患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”，包括反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验（flashback，症状闪回）。此时，患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情景，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。患者面临、接触与创伤性事件有关联或类似的事件、情景或其它线索时，常出现强烈的心理痛苦和生理反应。患者在创伤性事件后，频频出现内容非常清晰的、与创伤性事件明确关联的梦境（梦魇）。在梦境中，患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景，并产生与当时相似的情感体验。患者常常从梦境中惊醒，并在醒后继续主动“延续”被“中断”的场景，并产生强烈的情感体验。在创伤性事件后，患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场景，还包括有关的想法、感受和话题。患者不愿提及有关事件，避免相关交谈，甚至出现相关的“选择性失忆”。患者似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。在创伤性事件后，许多患者还存在着“情感麻痹”的现象。从外观上看，患者给人以木然、淡漠的感觉，与人疏远、不亲切、害怕、罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。患者自己也感觉到似乎难以对任何事物产生兴趣，过去热衷的活动也无法激起患者的情绪，患者感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入，难以接受或者表达细腻的情感，对未来缺乏思考和规划，听天由命，甚至觉得万念俱灰，生不如死，严重的则采取自杀行为。此外，有些患者则出现睡眠障碍、易激惹、容易受惊吓，做事不专心等警觉性过高的症状。多数患者在创伤性事件后的数天至半年内发病，一般在1年内恢复正常，少数患者可持续多年，甚至终生不愈。（三）诊断与鉴别诊断在CCMD-3中，PTSD的诊断标准如下：1．症状标准（1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；（2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的噩梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复出现触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；（3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；（4）对与刺激相似或有关的情景的回避，至少有下列2项：①极力不想有关伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛回忆的地方；③不愿与人交往，对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。2．严重标准：社会功能受损3．病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。4．排除标准：排除情感性精神障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍。（四）治疗1．心理治疗对于PTSD初期，主要采用危机干预的原则和技术，侧重提供支持，帮助患者提高心理应对技能，表达和宣泄相关的情感。及时治疗对良好的预后具有重要意义。慢性和迟发性PTSD的心理治疗中，除了特殊的心理治疗技术外，为患者争取最大的社会和心理支持是非常重要的。家属和同事的理解，可以为患者获得最大的心理空间。2．药物治疗抗抑郁药物是治疗各个时期PTSD最常见的选择，并且能够取得比较好的效果。其他药物则可包括抗焦虑药物、镇静剂、锂盐等。3．心理治疗合并药物治疗心理治疗结合药物治疗的方法比两种方法单用的效果更佳。根据有关经验，前期应采用支持和解释心理治疗，建立良好的医患关系，主要是获得患者对于服用药物的理解和接受。在药物取得一定疗效的基础上。进行认知心理治疗，可能会取得更好的效果。【典型病例】胡某某，女，44岁，中学教师，大学文化8年前，丈夫出差在外，突遇车祸而亡。在出差前，患者与丈夫曾为一件小事而“拌嘴”，丈夫一气之下，说出了：“我再也不回来了”的气话。丈夫过世后，患者悲痛欲绝，常常自责，认为是自己和丈夫吵架，导致丈夫再也无法回到这个家了。常常喃喃自语：“我要和他说清楚，我是要他回家的。我只是和他怄气，不是真正的不要他回家”。自此以后，无法继续上班，也不能继续担任教学任务。一直在家“休养”。在8年的时间里，患者很少外出，生活非常被动。对自己的孩子也无法很好地照顾。只能在婆婆的督促下，被动地干一些家务。常常呆坐一边，自言自语,不断地回顾当时夫妻吵架的情景，却很少回忆丈夫去世时的场景。在此期间，患者不愿意和任何人接触，即使是原来非常要好的同事，也不主动联系，更不和他们一起外出活动。在家庭的安排下，到国外亲戚家“休养”1年余，也从不外出，只是在家做家务，甚至没有离开过居住的城市。亲戚带其到一些旅游风景区游玩，她也要求尽快结束回家。本次是以“睡眠障碍”来住院治疗的。入院检查：患者意识清晰，对答切题,语调低沉，语速很慢，面部表情淡漠。谈及睡眠障碍的问题时，患者自述：每天晚上无法入睡,因为自从丈夫去世以后，几乎每天晚上做噩梦，梦见丈夫和自己吵架的情景。经常惊醒，所以害怕睡觉。谈及与丈夫吵架的情况时，患者情绪激动，反复强调自己不是故意不要丈夫回家的。患者自述：“我要和他说清楚，我是喜欢他的，我没有存心不让他回家”。谈及如何才能和丈夫说清楚时，患者承认自己曾经有过自杀的念头，认为只有这样才能和丈夫沟通。问及其自言自语的情况时，患者说：“我总觉得要和丈夫说清楚，我总觉得丈夫能够和我对话的，所以，我常自言自语，当然我知道他现在是听不见的”。至于工作和孩子的培养问题，患者表示从来就没有考虑过,认为这些已经不重要了。谈及和朋友之间的联系以及自己其它的生活兴趣等，患者均表示已经和绝大多数朋友没有任何交往了。原因是自己觉得有罪，对不起大家，不愿意“拖累”朋友。生活也没有了任何兴趣，也出来不外出，甚至自己的衣物也是家人帮助买的。诊断：创伤后应激障碍治疗过程：初期主要采用镇静剂和抗抑郁药物治疗。患者情绪基本稳定后，给予积极的支持性心理治疗和认知治疗。家属给予了充分的理解和配合，几乎是“无微不至”的关心和爱护。住院大约1周后，患者的睡眠问题开始有所改善。大约1个月以后，患者情绪明显平稳，强制性回忆也开始减少。对自己的儿子来医院探望，也能够表现出一些热情和关心。经过3个月的治疗，患者情绪状态基本正常，并且有了继续工作的愿望，痊愈出院。三、适应障碍（一）概述适应障碍（adjustmentdisorder）是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。但并不出现精神病性症状。典型的生活事件有：居丧、离婚、失业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等。发病往往与生活事件的严重程度、个体心理素质、心理应对方式等有关。但是，在适应障碍的病因和发病机理方面，存在着很大的分歧意见。（二）临床表现发病多在应激性生活事件发生后的1～3个月内出现，临床表现多种多样，包括抑郁心境、焦虑或烦恼，感到不能应对当前的生活或无从计划未来，失眠、应激相关的躯体功能障碍（头疼、腹部不适、胸闷、心慌），社会功能或工作受到损害。有些患者可出现暴力行为，儿童则表现为尿床、吸吮手指等。以抑郁为主者，表现为情绪不高、对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲变化和体重减轻，有激越行为。以焦虑为主者，则表现为焦虑不安、担心害怕、神经过敏、心慌、呼吸急促，窒息感等。以品行障碍为主者，常见于青少年，表现为逃学、斗殴、盗窃、说谎、物质滥用、离家出走、性滥交等。儿童适应性障碍主要表现为尿床、吸吮手指等退行性行为，以及无故腹部不适等含糊的躯体症状。（三）诊断与鉴别诊断在CCMD-3中，适应障碍的诊断标准如下：1．症状标准（1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）；（2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用；（3）以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；②生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等；（4）存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准；2．严重标准：社会功能受损3．病程标准：精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。4．排除标准：排除情感性精神障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍等。（四）治疗适应障碍的病程限定为1至6个月，也就是说，随着时间的推移，适应障碍能够自行缓解，或者转化为更为特定的、更为严重的其他精神障碍。因此，适应障碍的治疗重点应该是心理治疗为主，药物只用于情绪异常较为明显的患者。药物治疗的作用是加快症状的缓解，为心理治疗提供基础或合适的环境。心理治疗主要是解决患者的心理应对方式和情绪发泄的途径问题。主要采取个别指导、家庭治疗和社会支持等方式。药物治疗则可根据具体的情况采用抗焦虑药物和抗抑郁药物等。以低剂量、短疗程为宜。在药物治疗的同时，不能放弃心理治疗。（许毅）【思考题】1．人类的认知水平对应激性障碍产生什么作用？2．哪些中介机制参与了应激反应？