作者：陈锡林1王金奎2
关键字：自然灾害；应激障碍；诊断；治疗
灾害（disaster）是一种特殊类型的生活事件，是指一种使个体产生无法抵御的感觉，并失去控制的情境。所谓自然灾害就是由于自然现象的变动使人类生存环境，包括自然环境、经济环境及社会环境遭到破会或恶化的事实。由于灾害具有发生突然，难以预料、危害大且影响广泛等特点，可视为大规模的集体性的应激处境，极大地超出个人及团体的应付能力，在人的心理上可造成严重损害。本文拟就自然灾害受难者应激障碍的症状表现，临床诊断及治疗对策做一初步梳理与归纳。
1．应激
应激（stress）的研究最早始于20世纪三四十年代的医学领域，其创始人是加拿大著名的生理学家HansSelye。他认为，应激是指人或动物有机体对环境刺激的一种生物学反应现象，由加在机体上的许多不同需要而引起，并且是非特异的。在此基础上他提出了应激的传统学说，即“一般适应综合征”（GeneraAdaptationSyndsome，简称GAS）。GAS分为三个阶段：第一阶段是警觉期，此时，机体尚未产生适应性；第二阶段是阻抗期，此阶段机体动员了全身的防御机制，阻抗能力高于正常水平，是适应的最佳时期；第三阶段是耗竭期，此时，机体获得的适应能力已渐衰竭，进一步发展，可出现疾病，甚至死亡。这三个阶段不一定是依次出现，也不一定都出现，多数只有第一、二阶段的反应，而且如果得到适当的调节、补偿、休息，机体会恢复正常，但极严重的反应会很快导致衰竭和死亡。
随着研究的深入，社会－心理－生物现代医学模式建立带来医学领域的观念改变，应激概念的应用正在从心理学领域进入到预防、康复等医学领域；近年来，应激的研究也已从疾病范畴扩大到健康范畴。现代应激理论认为，应激是个体面临或觉察（认知、评价）到环境变化（应激源）对机体有威胁或挑战时做出的适应和应对的过程。Coyne指出应激的产生包括应激源、中介变量和心理生理应激反应三部分，从而使应激研究具有了整体性与明确性。
自然灾害作为特殊类型的突发事件，常引发个体出现一系列的与应激有关的障碍，即心理危机。对于同样的事件，人们有各种不同性质的应激反应。灾害受难者一般社会性应激反应包括两种：一种是消极的应激反应，这种消极的应激反应并不能真正起到应付突发事件、保护自我的作用，如唐山大地震后灾难幸存者过度焦虑、紧张；过份的情绪唤起激动或低落抑郁；认知能力降低；自我要概念不清。另外一种应激反应则是积极的应激反应，这种反应能起到有效地应付突发事件，保护自我的作用。如唐山地震后绝大多数灾民表现出利他主义行为，约90%的人积极参加抗震救灾，形成了一种感染力颇强的互助互爱的集体心态，这就是人们的一种积极的应激反应。
2.灾害后精神障碍的相关研究
既往的研究表明,灾害作为一种集体性大规模的应激处境对心理健康会产生持久而明显的影响。灾害后精神障碍的研究具有十分重要的理论意义与实践意义。自然灾害受难者应激障碍的临床表现主要包括调适障碍（AdjustmentDisorder）、急性应激障碍（AcuteStressDisorder）、极度应激障碍（DisorderofExtremeStress）和
创伤后应激障碍（PosttraumaticStressDisorder,PTSD）（Milgram1998）[1]
2.1创伤后应激障碍
创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）是指在强烈的精神创伤后发生的一系列心理、生理的应激反应所表现出的一系列临床综合症状[2]。伤后应激障碍（PTSD）自1980年在美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-III）中首次引入后,成为灾害精神医学研究的焦点之一。根据美国精神障碍诊断与统计手册的诊断标准DSM-IV,PTSD个体必须经历过严重的、危及生命的创伤性应激源;出现持续性的重现创伤体验，反复痛苦回忆、噩梦、幻想以及相应的生理反应;个体有持续性的回避与整体感情反应麻木;有持续性的警觉性增高，如情绪烦躁、入睡困难等:且以上症状持续至少1个月，并导致个体明显的主观痛苦及社会功能受损。[3]
2.2急性应激障碍
讨论灾害后的精神障碍不应遗漏急性应激障碍（AcuteStressDisorder，ASD）。DSM-IV中的ASD（ICD-10中称急性应激反应，ASR）是指由极端严重的躯体或心理应激因素而产生的短暂的精神障碍，典型的表现是最初出现"茫然"状态，现为意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。部分患者表现为伴有强烈情感体验的精神运动性兴奋或抑制。多数个体存在一系列植物神经症状，如心动过速、出汗、面赤等。ASD的诊断必须注意异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间明确的时间关联，病症状一般在受到应激性刺激或事件的影响后几分钟内出现，表现为混合性且常常是有变化的临床相。症状随着应激环境的消除迅速环节。病程仅持续数小时或数天，预后良好。患者对于发作可有部分或完全的遗忘。
2.3持久性应激障碍
持久性应激障碍（PersistentStressDisorder,PSD）是由于应激源长期存在或长时间处于困难环境中而诱发的反应。Selye提出刺激超强而且持续存在，机体应激反应进入衰竭过程，出现各种慢性疾病表现[4]。临床主要表现为妄想，内容有
被害妄想、被监视、牵连观念，对人不信任等。妄想内容与精神创伤有密切关系，具有现实性和容易暴露的特点。部分病人则以易伤感、
沮丧、好哭泣等情感障碍为主。多数病人有明显社会功能缺损，导致工作或学习、人际交往和社会活动方面的异常。病程一般持续3个月，有的可达几年甚至更长时间。
2.4适应障碍
适应障碍（AdjustmentDisorder）是由于某一明显的生活变化或应激的生活事件引起的、以情绪障碍为主、伴有适应不良行为或生理功能障碍、以至明显影响社会功能的一种反应。临床表现变化较大，主要表现为情绪障碍，如烦恼、焦虑不安、抑郁，感到对目前处境不能应付，无从计划，难以继续。同时可出现影响日常生活的适应不良的行为。临床症状与年龄有某些联系，成人多见
抑郁症状，表现情绪低落、无望感、哭泣、沮丧。青少年以品行障碍常见，表现为逃学、破坏公物、打架、不履行法律责任等。儿童可出现尿床、幼稚言语或吸吮手指等退化现象。起病通常在应激性事件或生活改变发生后1个月之内，病程一般不超过6个月。
CCMD-3中适应障碍的诊断标准为：（1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）；（2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用；（3）以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主;（4）存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、
躯体形式障碍，或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。
2.5抑郁与焦虑障碍
自80年代中期以来尽管对其他精神和行为障碍的研究数量较PTSD的研究有限，但有研究显示抑郁及焦虑状态、疑病倾向，强迫表现以及各种其他心身症状同样是灾害后不可忽视的不良后果。吴华[5]等人对松花江洪水受灾人群心理健康状态分析发现，受灾组焦虑症状检出率6393％，抑郁症状检出率57．52％，明显高于对照组（P<0．0I）。李洁，林杰[6]等采用SCL-90对遭受洪灾的中专学生与一般学生的心理健康状况进行考察发现，受灾学生抑郁与焦虑因子得分显著高于一般学生。刘贤臣[7]等人报道遭受暴雨及龙卷风袭击的青少年三个月后抑郁症（SDS）的检出率为25。7%
焦虑抑郁既可以是对应激事件的原发反应，也可以是继发现象。因此，许多研究者对焦虑抑郁与应激源的关系、抑郁与其他精神障碍尤其是与PTSD的关系颇感兴趣。Green[8]等发现PTSD现患者中分别同时符合重度抑郁和广泛性焦虑障碍诊断标准的比率均为41.7%。指出抑郁与PTSD显著相关，与应激经历无直接关系。且应激源以外的其他因素在重度抑郁和PTSD间起作用。此外焦虑和抑郁也可是对PTSD的反应。
3．应激障碍的治疗策略
应激相关障碍的治疗应以改变或转换环境，与应激源脱离接触，支持性心理治疗，镇静和安眠药物治疗为主要内容。
3.1药物治疗
药物治疗是必要的。对以情绪异常为主的病人，治疗目的主要是是减轻焦虑、郁症状。可选用五羟色胺再摄取抑制类和三环类抗抑郁药或苯二氮卓类抗焦虑药，有助于稳定情绪，改善睡眠[9]；对急性起病、兴奋激越或慢性起病伴幻觉妄想者可用氯丙嗪、奋乃静、泰尔登治疗。症状消除后即可减量，不需要长期维持治疗。有木僵症状及有严重消极自杀的病人，可给予电抽搐治疗，以促使症状缓解。
3.2心理治疗
心理治疗在治疗应激反应中起着特别重要的作用，及时、实际、有效的灾后干预能够减弱创伤性事件经历的不良心理影响。另外，还可以对受灾人群加强社会支持，对急性应激反应的病人，常用支持性心理治疗，引导病人释放疏泄负性情绪[9]，对病人作合适的解释与保证，使之恢复信心及时避免PTSD的发生。对慢性的或适应障碍的病人，他们的社会心理因素较为复杂，既有致病因素的作用，又有本身的心理防御或心理对应方面的问题，还有长期疾病所致的继发的心理改变及新的其他心理社会因素，有的放矢地给予相应帮助。苏衡[10,11]等人用认知暴露疗法对ASD和PTSD患者进行治疗，取得了较好的临床效果。另外，来自家庭，社区，自助群体的社会支持可以缓解创伤事件的不良影响。[12]
4.参考文献
[1]MilgramNA.Childrenunderstress[M].NewYorkPlenumPress,1998505-533
[2]王庆松,朱佩芳.创伤后应激障碍及其神经生物学机制[J].中华创伤杂志,2001,（7）：443-445
[3]FigleyCR,Fromvictimtosurvivor:Socialresponsibilityinthewakeofcatastrophe
In:CRFigleyed.TraumaandItsWake:TheStudyofPost-TraumaStressDisorder.NewYork:Brunner/mazel.1985:398-416
[4]杨德森.心身医学基础讲座第三讲心理应激与生理应激[J].临床心身疾病杂志2003,9,（4）:193-196
[5]吴华，朱志珍等.松花江洪水受灾人群心理健康教育对策研究[J].中国健康教育,2001,17,（7）：422-423
[6]李洁，林杰等.特大洪灾对受灾医专学生心理健康的影响[J].中国学校卫生,2003，24，（5）:456-457
[7]刘贤臣，孙良民等.暴雨灾害后青少年抑郁症状及相关因素研究[J].中国临床医志,1999,7,（1）:24-27
[8]GreenBL,LindyJD,GraceMC,etal1ChroniPosttraumaticstressdisorderanddiagnosticComorbidityinadisastersample1JnervMenDis,1992,180:760-766
[9]吴英，创伤后应激障碍及其危机干预[J]护理学报.2006,13,（4）:32-33
[10]苏横，王家同.认知暴露疗法治疗创伤后应激障碍1例[J].第四军医大学学报,2004,22，2067
[11]]苏横，王家同等.急性应激障碍认知暴露疗法的临床应用[J]中国心理卫生杂志,2005,19,2:97-99
[12]程灵芝，李川云等.急性应激干预的原则和方法[J].中国临床康复，2003.7,（3）:474-475
5.附注：
1、本文系2006年苏州市第四届学术年会天地生分会场论文之一。
2、著者王金奎男（1982-）苏州大学2004年应用心理学硕士研究生。联系方式：wangjinkui82@126.com
3、著者陈锡林男（1952-）大学教师、执业医师，苏州市心理学会秘书长。联系方式：chenxl120@163.com阅读全文|回复（0）|引用通告|
