张克刚 王基 王若明
应激性溃疡出血在严重创伤后3～5天出现最为常见，2周以内为高发期，而超过2周，甚至于伤后1个多月发病者，国内只有1篇报道〔1〕。自1989年9月～1999年4月我院共收治该类患者11例，现报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组病人均为男性，年龄30～52岁，平均41岁。既往均无
胃病史。入院前均无服用非甾体抗炎药史。
2 伤情分析
致伤因素：机器绞伤2例，坠落伤3例，交通伤6例。就诊时间伤后3小时～3天不等。11例病人中危重多发伤8例（ISS≥25），胫腓骨骨折伴血管损伤1例，颈椎骨折伴高位
截瘫2例。所有病人就诊时均有不同程度的休克，其中创伤失血性休克8例，神经性休克2例，感染中毒性休克1例。损伤部位见表1。所有病人均无腹部空腔脏器损伤。ISS评分17～54分，平均35.5分。
表1 本组病人损伤部位的分布
损伤部位例数
颈椎骨折伴高位截瘫2
颅底骨折3
多发肋骨骨折伴
血气胸7
双侧肋骨骨折伴血气胸1
肱骨干骨折1
前臂骨折1
胫腓骨开放骨折5
股骨干骨折4
骨盆骨折3
髋关节后脱位1
三踝骨折1
臂丛神经损伤2
3 治疗过程
所有病人入院后均行快速扩容，抗休克治疗。其他治疗包括：颅骨牵引2例，单侧胸腔闭式引流7例，双侧1例，气管切开4例，呼吸机辅助通气2例，骨折内固定术10例，骨牵引5例，截肢1例，夹板固定1例。出现应激性溃疡出血的时间最短于伤后16天，最长为伤后34天，平均25天。首发症状中
黑便4例，呕血3例，呕血加黑便3例，无上述症状而以休克为首发症状1例，所有病例发病前均无溃疡病的典型症状。发病后均给予快速输血、输液治疗。输血量最高达17000ml，最少为4400ml，平均9200ml。发病后对3例患者给予H2受体阻拮抗剂或洛赛克、持续胃肠减压、间断冰盐水+凝血酶洗胃及全身止血药物等治疗。上述治疗加654-2及胃粘膜保护剂治疗8例，其中2例经急诊胃镜检查确诊并给予局部电凝及喷撒凝血酶治疗。
结果
11例病人中死亡4例，存活7例，死亡率36.4%，占同期全院死亡总数的5.4%。死亡病例中除1例采用654-2和胃粘膜保护剂加其他综合治疗外，其余3例均只采用常规治疗。死亡原因3例为循环衰竭，1例于大量输血后出现DIC死亡。
讨论
应激性溃疡是机体在各种应激状态下发生的胃肠道粘膜溃疡及出血性粘膜损害，是多系统脏器功能衰竭（MOF）的重要组成部分，也常为其终末表现〔2〕。该病多发生于严重应激反应后的3～5天，最长2周且为高发期〔3〕，而发生于2周后者尚鲜有报道。我院自1989年9月～1999年4月共发生创伤后应激性溃疡出血病例134例，死亡10例，死亡率8.5%，与本组病人死亡率比较0.01＜P＜0.05（t检验），其中11例发生于伤后2周以后，占同期的8.2%，故暂将发生于严重创伤Ⅰ期复苏2周后出现的应激性溃疡出血命名为迟发应激性溃疡。
本病有以下特点：（1）伤情严重，ISS评分平均35.5分；（2）休克时间长，休克时间最短4小时，最长达48小时余；（3）普遍存在呼吸功能障碍，在本组病人中2例为颈椎损伤合并高位截瘫仅存腹式呼吸，8例为多发肋骨骨折、血气胸均对呼吸功能影响极大；10例病人伤后PaO2平均持续在70mmHg（9.33kPa）以下达4.5天（见表2），该组病人与同期其它应激性溃疡出血病人相比，PaO2及持续时间变化均有显著差异，（P1＜0.01，P2＜0.05，X2检验）；（4）应激因素的持续存在，如8例多发肋骨骨折的疼痛刺激、3例复杂骨盆骨折不能有效固定、1例动静脉损伤后肢体坏死感染，均可使病人长期处于应激状态下。以上4个特点即是导致迟发应激性溃疡的原因，尤以后三点为重要原因。
表2 本组病人低氧血症的持续时间
患者号PaO2（kPa）持续时间（小时）
15.7372
25.3372
37.73144
48.66120
59.3348
66.67108
76.4696
89.26156
99.13168
106.2096
因此，对于上述病人，第一要注意Ⅰ期复苏后胃肠道的继续复苏。休克时有效循环血量经历重新分布，胃肠道是血液灌流减少最早且最明显的器官之一〔4〕。有学者认为〔5〕，胃肠道复苏才标志着休克复苏的完成。而胃粘膜pH值是反映胃肠道复苏的重要指标〔6〕。第二要注意对于合并有严重呼吸功能障碍的病人，必要时应给予呼吸支持，使其组织氧供达到或超过正常，偿清“氧债”尤为必要。有文献报道〔2，7〕，由于组织氧供缺乏导致的酸中毒，可加重胃粘膜血管痉挛。同时，由于血pH下降，导致逆向弥散的H+清除困难，均可诱发应激性溃疡出血。本组中多数病例存在长时间低氧血症，势必加重组织酸中毒。第三必须尽量减少应激因素持续存在的时间及强度，反之则成为诱发迟发应激性溃疡出血的主要原因之一。危重多发伤时，缩短应激因素存在的时间很困难，本组病例即有此特点。
临床医师必须对严重创伤病人发生迟发应激性溃疡出血的可能有足够的认识。因此在复苏已经结束，各项生命体征已趋平稳，病人已渡过“危险期”，更应警惕，一旦发生呕血、黑便等应激性溃疡出血症状时，可出现再休克，而再休克的发生如不迅速纠正即可成为一个新的应激因素，对机体造成再次打击形成恶性循环。即使抢救成功，也使病人付出极大代价。因此笔者认为，对该病因应以预防为主，在Ⅰ期复苏完成后，应视其休克时间及损伤程度，在保证血容量的前提下，适当给予少量654-2等血管扩张药，以改善胃肠道粘膜下血管的痉挛状态，增加胃粘膜血流量，并可以利用血液的高pH状态，中和进入固有层的H+。此方法已被部分学者实验证实并推崇〔8，9〕。对有迟发性应激性溃疡出血倾向的病人，可考虑给予胃粘膜保护剂，如硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。
作者单位：张克刚（300211 天津，天津医院）
王基（300211 天津，天津医院）
王若明（300211 天津，天津医院）
参 考 文 献
1.陈永祥.严重创伤迟发应激性溃疡大出血诊治体会.中国现代医学杂志，1997，7（9）：69
2.刘兵，崔乃杰.实用危重症急救医学.天津：天津科技翻译出版社，1993.304～310，540～549
3.罗云生.应激性溃疡大出血的诊断及治疗.中华实用外科杂志，1994，14（7）：390
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