医学论文,应激性溃疡的诊治体会

应激性溃疡的诊治体会

中国普外基础与临床杂志1999年第3期第0卷专家论坛

作者：李绍森　林　坚　黄　源

单位：广西医科大学第一临床医学院外科（南宁　530021）

　　应激性溃疡是机体在应激状态下发生的急性胃肠粘膜病变。为提高其临床诊治水平，现就我科1994年6月至1997年6月收治的22例因腹部手术、烧伤或颅脑手术后发生的应激性溃疡分析讨论如下。

　　1　临床资料

　　本组22例应激性溃疡患者中，男14例，女8例，年龄31～74岁，平均56岁。其中大面积烧伤4例，于伤后3～11天出现呕血和黑便，2例分别于出血后12、18小时行胃大部切除术而止血，其中1例痊愈，另1例因败血症病情恶化死亡；其余2例未手术者均死亡。颅脑手术后4例，2例于术后3天出现腹痛、腹膜炎，剖腹探查证实为胃小弯急性溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎，行胃修补及腹腔引流术，其中1例治愈，另1例死于肺部感染；其余2例保守治疗者1例止血，另1例死于全身衰竭。腹部手术后6～14天出现黑便或呕血14例，其中肝癌行肝叶切除术2例，胰十二指肠切除术2例，胆道手术4例，腹部恶性肿瘤切除术2例，复合伤2例，门脉高压脾切除加断流术2例。4例合并休克：其中胰十二指肠切除术后1例，胆肠Roux-Y吻合术后1例，分别出现胃肠吻合口或肠肠吻合口急性溃疡大出血，行吻合口切除再重建术；复合伤1例，门脉高压脾切除加断流术后1例，为胃小弯急性溃疡大出血，行缝扎止血术。该4例均康复。其余10例行非手术治疗，7例康复，3例死于肝肾功能衰竭。

　　2　讨论

　　2.1　临床特点

　　应激性溃疡是机体在严重创伤、感染、休克、大面积烧伤、中枢神经系统疾病或大手术后发生的急性胃肠粘膜病变。由于原发病不同，溃疡发生的部位、侵蚀的深度以及临床表现不尽相同。继发于大面积烧伤者称Curling溃疡，继发于中枢神经系统疾病者称Cushing溃疡，其特点为胃酸分泌高，溃疡常为单发，侵蚀较深，溃疡不但发生在胃十二指肠，还可以发生在食管等其它部位〔1〕。本组继发于大面积烧伤4例，颅脑手术后4例，6例表现为上消化道出血，2例颅脑手术后3天突然出现急腹症，手术证实为胃小弯急性溃疡穿孔。腹部手术后发生黑便、呕血14例，多见于上腹部大手术或合并严重感染，患者年龄大，病情重，对手术耐受力较差者。一般继发于腹部手术后的应激性溃疡较表浅，好发部位为胃底和胃体，呈多灶性。但本组胰十二指肠切除术后1例和胆肠Roux-Y吻合术后1例分别于术后第9天、第14天发生上消化道大出血、休克，手术证实为吻合口急性溃疡，侵蚀到小动脉引起大出血。

　　应激性溃疡的发生率难以确定，因为其临床症状不明显，往往只是在出现出血、穿孔等并发症时才注意。近年来由于纤维内镜的广泛应用，发现80%以上的严重创伤或大手术后患者有急性胃肠粘膜病变〔2〕，多数不发展成大出血，随原发病好转而自愈。但在不能有效地控制原发病，特别是合并严重感染、休克、药物过敏的情况下，机体遭受二次打击，急性胃肠粘膜病变可迅速发展而导致大出血。本组22例中16例有上述诱因。其中1例74岁原发性肝癌患者行肝段切除术后因合并的肺部感染不能控制，于术后第7天发生上消化道大出血，继发肝肾功能衰竭死亡。

　　应激性溃疡大出血往往表现为无痛性、间歇性黑便或呕血，部分患者并有上腹隐痛，多数情况下通过保守治疗可停止。本组病例反复出血1～6次，间歇时间1～7天。

　　2.2　诊断

　　在严重创伤、大面积烧伤、颅脑伤、大手术后或在严重疾病过程中合并感染、休克、过敏时，突然发生上消化道出血或出现腹膜炎症状时，应考虑是否发生应激性溃疡。放入胃管观察胃及十二指肠出血情况，以便确定是否有胃十二指肠出血并估计出血的程度。为了确切观察溃疡出血情况，还可以用冰盐水洗出血块，同时胃灌洗降温也是治疗手段。常规钡餐X线检查在诊断应激性溃疡中无实用价值，一方面患者不能承受检查，另一方面由于溃疡表浅、广泛、弥漫，胃内充满血液，钡餐无法看清病变。纤维内镜检查是可靠的方法。内镜检查可使80%～90%出血患者明确诊断〔3〕。但急诊胃镜检查很难成功，主要是因为在出血期不易发现粘膜病变和浅表溃疡。一般在出血的间歇期检查效果为佳。本组大面积烧伤后上消化道出血2例，腹部手术后上消化道出血并休克4例均于手术前行急诊胃镜检查未见明显出血部位；而在间歇期检查4例均能看到胃和十二指肠粘膜病变。

　　2.3　防治

　　应激性溃疡大出血病死率高达20%～80%〔2〕，本组死亡率达36.36%（8/22）。我们体会，对应激性溃疡的预防重于治疗，对于存在应激性溃疡高危因素的患者尤其重要。一般认为，大面积烧伤，颅脑伤，大手术，低血压，阻塞性黄疸，腹腔化脓性感染，脓毒血症，胆汁返流，药物过敏等均为本病的高危因素〔2〕。

　　应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的表现，也表示全身存在微循环灌注不良、氧供不足的现象〔5〕。因此，应激性溃疡的预防包括全身和局部两部分。全身性预防措施包括：①积极治疗原发病，消除应激因素；②纠正供氧不足，保证呼吸道通畅和肺的交换功能；③维持水、电解质和酸碱平衡；④及早给予营养支持。局部措施包括：①胃肠减压；②制酸剂或H2受体拮抗剂的应用，通过中和胃酸或抑制胃酸分泌，保护胃粘膜细胞，是防止大出血的重要措施之一；③硫糖铝的应用。近年来硫糖铝被推荐用于预防应激性溃疡，它能与胃蛋白酶络合，抑制其分解蛋白质，并与胃粘膜的蛋白质络合形成保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁的渗透，侵蚀，并刺激肉芽组织生长，毛细血管与上皮再生，促进受损粘膜的愈合〔5〕；④前列腺素E2具有保护细胞作用并能轻度抑制胃蛋白酶分泌，同时刺激胃粘膜细胞分泌粘液，保护胃粘膜。

　　对已发生应激性溃疡大出血者，处理较困难，部分患者因反复出血而死亡。本组保守治疗14例中有6例因反复出血，导致多器官功能衰竭死亡。手术8例中2例死亡，6例康复。故认为在保守治疗观察无效的情况下应果断手术，不要延误手术时机。手术方式应视溃疡部位、侵蚀程度而定，行出血点缝扎术，胃大部切除加迷走神经切断术或全胃切除术。本组有2例为胆肠Roux-Y吻合和胰十二指肠切除术后胃肠吻合口急性溃疡出血，经行吻合口切除重建术后，效果良好。

　　参考文献

　　1　罗云生.应激性溃疡大出血的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1994；14（7）∶390

　　2　黄庭.重视急性胃粘膜病变的临床研究.实用外科杂志，1991；11（2）∶58