[摘要]目的：总结我院自体肺动脉瓣移植术（Ross手术）的临床经验。方法：1994.10~2005.1，共完成Ross手术42例，其中，男30例，女12例，年龄5~56岁；术前诊断：先心病，主动脉瓣病变39例，其中1例为主动脉瓣成型术后再发主动脉瓣关闭不全患者；亚急性
细菌性心内膜炎（SBE）合并主动脉瓣关闭不全1例，主动脉瓣人工机械瓣置换术后心内膜炎合并瓣周漏1例；老年退行性病变1例，为重度主动脉瓣狭窄。全组患者术前UCG示主动脉瓣病变，狭窄和/或关闭不全（中重度）,主动脉瓣环径（AVD）:2.45±0.31cm；肺动脉瓣发育正常，功能良好，肺动脉瓣环径（MPAD）：2.34±0.21cm；术前心功能（NYHA）II级36例，III级6例,平均：2.12级；所有病例均在全麻中度低温体外循环下进行，手术分三步进行：（1）采取自体肺动脉瓣；（2）切除病变的主动脉瓣并移植自体肺动脉瓣于主动脉位，采用主动脉根部移植法；（3）利用同种动脉瓣重建右室流出道；结果:全组患者无手术死亡；术后主动脉平均跨瓣压差在正常范围（6.11±0.12mmHg）,左室舒张未径（LVDD）明显缩小（P<0.001）,LVEF：0.49±0.23，心功能（NYHA）I--II级。38例患者接受随访，随访1月-10年，心功能（NYHA）I级，主动脉瓣、肺动脉瓣均功能良好，末见瓣膜狭窄或关闭不全。1例早期手术患者术后半年出现同种瓣心内膜炎再次手术死亡，另一例患者术后不明原因突发心脏骤停，复苏后应用体外人工膜肺（ECOM）支持一周后心脏功能明显好转，后因经费问题家属自动出院。结论:Ross是一种临床疗效好的治疗主动脉瓣病变的手术方法。[关键词]自体肺动脉移植术,Ross手术,主动脉瓣疾病自体肺动脉瓣移植术，又称为Ross手术,由DonaldRoss于1967年首先报道该手术治疗主动脉瓣病变（1），但因多种原因未能得到推广。随着人们对机械瓣、同种异体瓣及生物瓣缺陷的认识增加，以及Ross手术显现出的良好远期结果，在1991年DonaldRoss（2）报道了20年随防结果后，广大心外科医生认可了该手术。据Ross手术登记中心资料显示，世界范围至今已有5000余例患者接受了该手术，总手术死亡率为3.8％。国内尚在起步阶段。现将我院临床应用Ross手术的结果报道如下。资料和方法1.临床资料1994年10月~2005年1月，42例Ross手术中，男30例，女12例，年龄5~56岁；术前诊断：先天性
心脏病，主动脉瓣中重度狭窄（As）和/或关闭不全（AI）39例，其中主动脉瓣二瓣叶畸形25例，合并
室间隔缺损2例；老年退行性病变1例，为重度主动脉瓣狭窄。亚急性细菌性心内膜炎（SBE）合并主动脉瓣关闭不全2例，术前超声心动图（UCG）显示主动脉瓣环径（AVD）:2.45±0.31cm；肺动脉瓣发育正常，功能良好，肺动脉瓣环径（MPAD）：2.34±0.21cm；术前心功能（NYHA）II级36例，III级6例,平均：2.12级；2.手术方法所有病例均在全麻中度低温体外循环下进行，手术分三步进行：（1）自体肺动脉瓣的采取：切开肺动脉分叉处前壁，作横行切口，检查肺动脉瓣情况，若瓣膜良好，则延长切口，将肺动脉横断，然后，在右室流出道前壁肺动脉瓣环下方约4mm处切开右室壁，并向两侧及后方延伸，将肺动脉瓣及肺动脉根部完全切下，修整好肺动脉瓣后，将其置于心包腔或右心室腔内保存。在摘取肺动脉瓣的过程中，注意保护其周围的冠状动脉分支，特别是间隔支免受损伤。（2）主动脉根部置换：于右冠开口上方0.5~1cm处切开升主动脉，剪除主动脉瓣及主动脉根部，于左、右冠状动脉口周围保留部分主动脉壁以利于吻合。主动脉根部移植方法：前3例采用连续缝合方法（2/0Prolene）；近期完成的后39例中，35例采用间断缝合（5×14合成线），2例采用间断加连续缝合方法（2/0Prolene）；1例应用间断褥式缝合法；吻合口处用自体心包条（未成年人）或毡垫条（成年人）加固。检查主动脉关闭良好且无狭窄后于相当于左、右冠状动脉窦位置的肺动脉壁上作2个切口，与对应的左右冠状动脉开口处分别作连续缝合吻合，接着行肺动脉远端与主动脉近端直接吻合。（3）右室流出道重建术：全组病例均使用同种肺动脉瓣代替自身的肺动脉瓣，行右室流出道重建术前将肺动脉创面彻底止血。方法为将同种肺动脉的远近两端分别与肺动脉残端和右室切口行连续缝合。术中操作避免造成狭窄。3.随访通过与患者建立电话，通信联系以及定期门诊复查等方式随访。4.统计学处理方差分析方法对数据处理，以平均数±标准差的方式表示。需要时做t检验分析有关资料。结果全组患者无围手术期死亡率。升主动脉阻断时间：140±21.5min，转机时间：180±21.23min，UCG测定主动脉瓣平均跨瓣压差明显下降，由术前的35.56±9.10mmHg下降为6.11±0.12mmHg（P<0.001）。38例患者接受随访，随访1月-10年，患者心功能（NYHA）由术前的平均2.12级改善到平均1.3级（P<0.01）。头3例患者中1例于术后1年发生同种瓣霉菌性心内膜炎再次手术治疗，大出血死亡，另2例随访10年，均存活良好，心功能均I级，主动脉瓣极轻度返流，左室内径正常、肺动脉瓣功能良好。近期的39例随访3月~3年，主动脉瓣、肺动脉瓣均功能良好。讨论一、Ross手术的解剖学基础：正常人主动脉瓣由主动脉瓣环，三个半月瓣、三个瓣膜交界及冠状窦构成，与肺动脉瓣形状相似，瓣环径很接近（95％的正常人相差在3mm内）,除两者所承受的压力及动脉壁厚度、瓣环的构成不同外，其它方面均十分相似。在主动脉瓣关闭不全患者，其主动脉瓣环径可能扩大，而主动脉瓣狭窄患者可能正常或较小，在术前准备时应准确测量主肺动脉的瓣环径。BohmJO（3）认为二者相差在5mm内为好。本组患者的主、肺动脉瓣环径平均值仅相差0.1mm，无明显差别（P>0.05）。二、手术适应证随着心脏外科技术的发展，Ross手术的适应证已明显扩大[3~5]，一般认为附合下列条件者均可行Ross手术。（1）各种原因引起的主动脉瓣中重度病变,包括狭窄并/或关闭不全，左室明显肥厚或增大；（2）自身肺动脉瓣功能良好；（3）主、肺动脉瓣环径相差≤5mm；（4）年龄11~50岁，可放宽到1-80岁。（5）合并
冠心病，房室间隔缺损，可考虑同期手术；（6）合并其它瓣膜病变，但无需人工瓣膜置换术者；（7）局限于主动脉瓣病变的心内膜炎患者；（8）主动脉瓣人工瓣膜置换术后人工瓣膜心内膜炎、瓣膜功能失常患者；9.运动员或其他不能耐受抗凝治疗者。本组患者均按照上述的手术适应证选择的。三、Ross手术疗效：自体肺动脉瓣移植后，因存在滋养血管再生可能及处于动脉血之中，因此，术后自体肺动脉瓣不但可以存活，而且可能随着机体的发育而生长[6]。这种生长的特性是机械瓣或其它生物瓣所不具备的，在对未成年患者有重要意义。由于肺动脉瓣是自体组织，而重建右室流出道的替换物是生物组织，因此，术后不需要抗凝，减轻了患者的经济和心理负担，消除了抗凝治疗可能带来的麻烦和严重并发症。另外术后无瓣膜噪音，无卡瓣引起猝死的可能性。与人工瓣膜相比具有较强的抗感染能力，术后发生心内膜炎的可能性类似于正常人。此外，对女性患者，术后不影响生育。Ross手术后20年存活率为85％~90％[2],很少有因主动脉瓣关闭不全而再次手术者。相比之下，机械瓣、生物瓣、异种瓣及同种异体瓣直接移植后效果则较差[7],机械瓣20年存活率约50％。Randolph等[8]认为：预计生存时间在20~30年的患者，宜使用自体肺动脉瓣；10~20年的患者，可使用异种生物瓣；而未成年患者，Ross手术应为首选。本组患者最长的随访时间为11年，2例患者至今患者生存良好，主动脉瓣及肺动脉瓣未见疆硬、钙化、撕裂等病理变化，瓣膜功能良好，心功能的I级，生活质量好。本组其它39例患者虽随访时间较短,但近期已显现出良好的临床疗效。四、存在的问题1．自体肺动脉瓣关闭不全：从瓣膜的设计角度来讲，自体肺动脉瓣较其它瓣膜理想。Gorczynski等[9]对肺动脉瓣与主动脉瓣的生物力学特性进行了研究，结果表明，二者所能呈受的撕伤拉力基本相同。但自体肺动脉瓣在体循环高压下，短期内常常发生瓣环的扩张。由于这种扩张与生长无关[10]，因此瓣叶并不随瓣环的扩张而增大，这必然导致术后自体肺动脉瓣关闭不全。这在1990年前较多见。自从广泛采用主动脉根部移植手术及对主动脉根部应用自体心包或毡垫条进行加固处理后，这种并发症已明显减少。本组3例早期手术患者在随防中发现术后半年出现轻度主动脉瓣关闭不全，但随防11年未见病情加重，左室内径在正常范围；39例近期手术患者中，仅一例二次手术患者术后出现主动脉瓣环扩大致中度关闭不全，分析原因可能是术中应用同种异体心包条加固主动脉根部，术后并
发炎症致主动脉瓣环扩大引起的，随防半年后见主动脉瓣返流明显减轻，现左室舒末内径已恢复正常，主动脉瓣轻度返流，远期有待继续。2．与右室流出道重建相关的问题：Ross手术中右室流出道的替代物种类较多，但Ross手术并不因为右室流出道使用了不同替代物而明显影响疗效。世界Ross手术登记中心资料显示，Ross手术后同种肺动脉瓣25年的功能完好率为85％左右。另一个与右室流出道手术相关的问题是同种肺动脉瓣的心内膜炎（SBE），早年心内膜炎的发生率较高，而随着替代物保存技术的改进及抗生素的合理应用，现以很少发生[1，9]。本组患者中有1例患者术中留取同种肺动脉瓣组织标本细菌培养结果阳性，术后6个月出现长期发热，心功能减退，肺动脉瓣钙化狭窄，诊断为SBE,二次手术中因大出血死亡。考虑到早期同种瓣摘取时无菌操作条件差，现经改进后我院同种瓣应用术后未再发生SBE。参考文献1.RossDN.Replacementoftheaorticandmitralvalveswithapulmonaryautograft.Lancet.1967,2:956~958.2.RossD,JacksonM,DaviesJ.Pulmonaryautograftaorticvalvereplacement:long-termresults.JCardSurg,1991,6（4Suppl）:529~533.3.BohmJO,BothaCA,HemmerW,etal.TheRossoperationin225patients:afive-yearexperienceinaorticrootreplacement.JHeartValveDis,2001,10（6）:742~7499.4.VitaleN,HornungT,CiottiG,HamiltonJR,PozziM,HasanA.TheRossprocedureinchildrenundertenyearsofage.JHeartValveDis，1999，8（6）:601~604.5.ElkinsRC,LaneMM,McCueC.Rossoperationinchildren:lateresults.JHeartValveDis,2001,10（6）:736~741.6.ElkinsRC,Knott-CraigCT,WardKE,etal.Pulmonaryautograftinchildren:realizedgrowthpotential.AnnThoracSurg,1994,57:1387~1394.7.MatsukiO,RoblesA,GibbsS,etal.Longtermperformanceof555aortichomograftsintheaorticposition.AnnThoracSurg,1988,46:187~191.8.RandolphJD,ToalK,StelzerP,etal.Aorticvalveandleftventricularoutflowtractreplacementusingallograftandautogrfatvalves:apreliminaryreport.AnnThoracSurg,1989,48:345~349.9.GorczynskiA,TrenknerM,AnisimowiczL,etal.Biomechanicsofthepulmonaryautograftvalveintheaorticposition.Thorax,1982,37:535~539.10.HokkenRB,BogersAJJC,TaamsMA,etal.Doesthepulmonaryautograftintheaorticpositioninadultsincreaseindiameter?Anechocardiographicstudy.JThoracCardiovascSurg,1997,113:667~674.
