妊娠及分娩期子宫破裂的识别与急救

　　子宫体部下段于妊娠期或分娩期发生不同程度的裂伤为子宫破裂，国内报道发生率为1.4‰，国外报道为0.08‰。妊娠期子宫破裂一般较少见，国外文献统计共121例，国内文献报道不足20例。国外文献报道破裂最早为孕4个半月，国内文献报道的最早为孕16周。

　　1妊娠期子宫破裂与下列因素有关

　　多为自发破裂，其发生原因有:（1）子宫本身的原因，如子宫发育不良，子宫畸形;（2）过去手术史（剖宫产、多次刮宫术、肌瘤剥除）;（3）胎盘原因，植入性胎盘穿透宫壁、胎盘粘连剥离术;（4）外伤，如车祸、斗殴致腹部撞击;（5）原因不明。

　　2分娩期子宫破裂与下列因素有关

　　（1）骨盆明显狭窄、头盆不称、阴道狭窄、子宫壁异常或横膈较薄、子宫颈腺肌病、胎位异常、胎儿畸形（如脑积水、联体双胎），及盆腔肿瘤嵌顿于盆腔内阻塞产道等，均可使胎儿先露部下降受阻，为了克服阻力，子宫上段肌层强裂收缩，使子宫下段继续牵拉伸长变薄，致子宫破裂。（2）凡子宫曾行过各种手术，此次在妊娠晚期或分娩期子宫旧疤痕可能自行破裂。（3）妊娠子宫的损伤，妊娠子宫受到各种外伤（包括意外事故以及非法堕胎等），此外，在无良好监护条件下，分娩期肌注缩宫素或静点催产素或不恰当应用前列腺素栓剂，均可因强裂宫缩而导致子宫破裂。（4）分娩时的手术损伤，不适当或粗暴的阴道助产手术，如宫口未开全时（作产钳或臀牵引术），又如忽略横位强行内倒转手术，或作困难的人工剥离胎盘术均可引起子宫破裂。（5）子宫肌壁的病理变化，先天性畸形子宫发育不良者，如双子宫妊娠或单角子宫妊娠等易发生子宫破裂。后天性，包括过去有过多次分娩及多次刮宫史者，感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥离胎盘史及子宫肌瘤曾有受绒毛细胞侵犯史（如葡萄胎、绒毛膜癌与胎盘粘连史等）和植入胎盘等。由于宫壁纤维组织增生，子宫壁的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞所引起的子宫肌瘤变薄或坏死，因此，很容易引起子宫破裂。

　　3如何正确地识别妊娠及分娩期子宫破裂

　　妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能，（1）有与异位妊娠相同的临床表现;（2）腹胀腹穿有血液;（3）胎心、胎动消失;（4）血压下降，脉搏加快或扪不清;（5）子宫轮廓不清;（6）不明原因的血尿，排尿困难;（7）不明原因的昏迷。

　　分娩期子宫破裂分先兆子宫破裂与破裂两个阶段，其症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉退缩的程度等有关。常见于产程延长与先露部下降受阻的情况，产妇烦燥不安，由于分娩受阻，子宫体部肌层因不断收缩与缩复而变厚，子宫下段肌层则被过度拉长而伸展、变薄。临床上腹部可见病理缩复环，阵缩时子宫呈萌芽状，其下段膨隆且有明显压痛，子宫圆韧带有时因极度紧张，可有明显压痛，同时胎动频繁，胎心音不规律或变慢，有时膀胱因过度受压肌壁发生水肿，粘膜损伤出血，因而导尿时发生血尿，当子宫发生破裂产妇常突感撕裂样剧烈腹痛，子宫收缩消失，腹痛可暂时缓解，如内出血多，则患者很快发生休克，同时胎动停止，胎心音消失，在腹壁下面可清楚地扪及胎体。子宫疤痕破裂的发生机会与原剖宫产的切口部位、缝合操作技术、术后的伤口愈合情况等有关。

　　4辅助检查

　　辅助检查虽不适用于急性子宫破裂，但有利于无症状病例，在鉴别诊断时可提供帮助:（1）B超，可采用阴式探头，可见子宫不完整型，腹腔内积血，胎儿在子宫外等。（2）X线检查，见腹腔内有游离气体，胎儿四肢伸直，胎位正常。（3）后穹窿穿刺有血性液体抽出。

　　5诊断及病理