棘阿米巴角膜炎的临床病因分析与诊治预防

一、概述　　棘阿米巴角膜炎是一种新的角膜感染病。随着角膜接触镜的普遍应用，其发病率有逐渐增多趋势。因此有必要加深对本病的认识。　　棘阿米巴是一类自由生活的小型原虫，广泛分布于自然界。棘阿米巴原虫可引起人原发性脑炎和角膜炎。自1974年Nagington等首次报道棘阿米巴角膜炎以来全世界已相继有数百例报道。棘阿米巴角膜炎是严重的致盲性眼病，其主要临床特点为眼部剧烈疼痛和环形角膜基质炎、角膜放射状神经炎。角膜轻度受损和局部抵抗力降低如皮质类固醇激素的不适当使用使棘阿米巴病原体易于侵入角膜而致病。

　　感染性角膜炎是严重危害视力的常见病，致病微生物常为细菌、病毒、真菌，偶为衣原体、螺旋体、寄生虫等。明确病因，及时针对病因治疗是控制感染、维护挽救视力的关键。

　　棘阿米巴是小的可致病的自由生活原虫，有滋养体、包囊两个时相。滋养体普遍栖息在淡水、污水、海水或泥土中，环境不利时转化为包囊。包囊体轻，随空气播散或经尘沙、昆虫等携带到适宜环境时，原虫自包囊逸出又成为滋养体繁衍滋生。棘阿米巴和人经常亚临床接触，一般不致病，但一定条件下则致病。国外报道棘阿米巴角膜炎患者52%～88.9%为戴接触镜者。本组患者戴接触镜8眼（30.8%），其使用的生理盐水，镜盒被棘阿米巴污染也提示感染和戴接触镜间密切关联。应特别提出的是本组非戴接触镜者18眼（69.2%），多有尘沙迷眼、植物伤眼、海水溅眼或井水洗眼史。详问病史可为查找病因提供有益线索。

　　角膜上皮微损伤时，滋养体起动感染，以伪足运动侵入，以上皮细胞、角膜细胞为食而增殖，表现为上皮性、上皮下角膜炎、基质角膜炎。滋养体沿角膜知觉神经末梢走行侵蚀，临床表现为角膜神经周围炎，患者常诉重度眼痛，刺激症状明显但测角膜知觉减退、消失。活的棘阿米巴较少致炎细胞反应，但变性死亡时释放抗原，角膜细胞死亡释放炎性介质吸引巨噬细胞、中性粒细胞趋化，溶酶体酶继发地加重炎症。旁路激活补体系统，抗原—抗体—补体引致角膜基质浸润、环形浸润、盘状溃疡、坏死、重度虹膜睫状体炎。炎症进行性发展终致全角膜混浊、破坏。

　　Wright等用0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒（propamidine　isethionate）滴眼液、0.15%羟乙磺酸双溴丙脒（dibromopropamidine　isethionate）眼膏成功地治愈本病。实验研究报道有些虫株对新霉素、巴龙霉素、咪康唑、甲硝唑等敏感，但确切临床疗效尚待验证。我等用0.2%甲硝唑滴眼液治疗本病患者8例获疗效。基于Ludwig，Brandt，Silvany等实验研究报道洗必泰能灭活棘阿米巴［7～9］，我等1994年开始用0.02%洗必泰滴眼液联合甲硝唑滴眼液治疗棘阿米巴角膜炎16例（17眼），加上单独使用甲硝唑8例共治疗24例（25眼），治愈21眼，取得良好疗效。分离的棘阿米巴虫株药敏试验也表明了洗必泰、甲硝唑的抗原虫活性。

　　本病并非十分罕见，早期诊断，抗原虫治疗能保持、恢复良好视力。晚期病例宜在控制感染后，眼安静状态下行角膜移植以恢复视力。近年文献报道聚六亚甲基双胍（polyhexamethylene　biguanide）、羟乙磺酸己氧苯脒（hexamidine）也有较好抗棘阿米巴疗效。依虫株对药物敏感性择用抗原虫药治疗可望进一步缩短疗程，减轻致残程度。

二、病因　　病原是一种捕食细菌的原虫，广泛自由生活在自然界中，可出现在游泳池、湖水、瓶装矿泉水、海水、热水浴盆、污水、土壤、家畜粪便及大气中。在适当环境中，它以包囊形式生存并繁殖。当环境不利时，则有外囊包绕。所以对寒冷、干燥及各种抗微生物药剂都有较强的耐受性，一旦环境适宜，滋养体便可破囊而出。可使人致病的棘阿米巴有卡氏棘阿米巴和多食性棘阿米巴，其次是Rhysodes棘阿米巴、Culbertsoni棘阿米巴及Hatcheffi棘阿米巴。

三、症状体征　　多为单眼发病。患眼畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈。初期表现为上皮浑浊、假树脂状或局部点状荧光素染色，逐渐扩展成基质侵润及沿神经分布的放射状侵润（放射状角膜神经炎）。继而形成基质浸润环，环周有卫星灶。可有后弹力层皱褶、角膜后沉着物及前房极脓。发生上皮反复剥脱。容易和单疱病毒角膜炎、真菌性角膜溃疡相混淆。

　　棘阿米巴主要存在于土壤、淡水、海水、游泳池、谷物和家畜中。因角膜棘阿米巴污染的水源，特别是通过污染的接触镜或清晰镜片的药液感染而发病。棘阿米巴可以活动的滋养体和潜伏的孢囊形式存在。

四、感染途径　　接触棘阿米巴污染过的土壤、水、空气和角膜接触镜等。也可通过蔬菜物质、昆虫等落入眼内，或因风沙污物或热浴等造成的轻度角膜损伤后引起。

五、临床表现　　患者有异物感、视力模糊、流泪、羞明，并常有严重疼痛。大多数病程缓慢，可经数月之久，少数可在数天内即发展成典型表现。　　1、表层点状角膜炎（SPK）　　初期表现为SPK或上皮下浸润类似单纯疱疹性角膜炎（HSK）呈粗点状、树枝状浸润，或小水泡样病变和地图状上皮缺损。

　　2、角膜基质炎　　表现为旁中心的盘状或环形角膜基质浸润，其相应的角膜上皮保持完整，易于HSK所致的盘状角膜基质炎相混淆。鉴别要点是HSK可见KP，而AK绝无KP存在；HSK者角膜感觉全部降低，AK仅中央降低，而周边增高。

　　3、化脓性角膜溃疡　　病变进一步恶化时，可形成化脓性角膜溃疡或角膜基质脓疡（上皮完整），并可导致后弹力膜膨出或角膜穿孔发生。AK很少伴有角膜新生血管形成。

　　4、放射状角膜神经炎　　部分病例可出现放射状角膜神经炎，是AK的特征性体征。表现为由角膜缘部向角膜中央方向，沿角膜神经走行的放射状细胞浸润，相应的角膜上皮保持完整。此点可以解释为何本病角膜知觉减退及眼痛剧烈程度与临床表现不一致。

　　5、巩膜炎　　　本病可伴发弥漫性或结节性巩膜炎

六、临床表现分析　　患眼皆急性发病，因眼红痛、畏光、流泪就医。开始视力无大影响，眼睑水肿、结膜充血、无分泌物。初表现上皮性角膜炎，光泽差，表面粗糙不平。裂隙灯下上皮层内见淡灰色细微点线状微隆起病灶，簇集或假树枝形排列，荧光素不着染或淡染，另见点状上皮剥脱。随上皮下出现斑、片状浸润，刺激症状明显，混合充血重。角膜旁中心区基质见向周边放射走行的纤细混浊。上皮层反复剥脱形成不规则形溃疡。角膜中周部基质弧、环形浸润、溃疡（图1），角膜缘肿胀、充血，视力锐减。角膜盘状浸润，中心浓密斑状混浊，进展为盘状溃疡（图2）。溃疡面粗颗粒状，浸润致密固着，边缘屡见沟状溶解。主病灶周围有时见卫星灶。虹膜充血、肿胀，前后粘连。重度前房反应，反复积脓、积血，多继发青光眼，并发晶状体混浊。病程中症状可短暂缓解随即进行性加重，常历时数月经年，最后全角膜混浊，溃疡、脓疡或后弹力层膨出、穿孔。患者诉重度眼痛（73.1%）而角膜知觉减退或消失（92.3%）。病初明确记载上皮性角膜炎11眼（42.3%）。上皮剥脱3眼（11.5%）。

病程中先后表现浅基质浸润16眼（61.5%）。角膜神经周围炎4眼（15.4%）。地图状溃疡6眼（23.1%）。弧、环形浸润、溃疡15眼（57.7%）。盘状浸润、溃疡11眼（42.3%）。角膜缘炎4眼（15.4%）。虹膜睫状体炎23眼（88.5%），前房积脓11眼（42.3%），积血2眼（7.7%）。巩膜炎1眼（3.8%）。继发青光眼4眼（15.4%）。并发白内障2眼（7.7%）。膜细胞学检查未见包涵体、细菌或真菌。渗出细胞以中性粒细胞为主，屡见活化巨噬细胞。查见阿米巴包囊或／和滋养体16眼（16／18，88.9%）（图3）。普通细菌培养阴性19眼（19／22，86.4%）。真菌培养阴性22眼（22／22）。角膜刮取物分离培养出阿米巴11眼（11／19，57.9％）。3例戴接触镜患者的镜用生理盐水（3／4）及3例的镜盒（3／5）分离出阿米巴。虫株鞭毛试验未见梨形体，无鞭毛，滋养体及包囊的生物形态符合棘阿米属原虫。

七、临床诊断　　AK早期，常被误诊为HSK，或真菌性角膜溃疡，从而贻误治疗，造成严重的眼部并发症。若能早期确诊治疗，多数可以挽救。凡遇到患者为配戴角膜接触镜者，角膜发生进行性上皮性角膜炎和上皮缺损，而培养细菌、真菌及病毒均为阴性，或呈慢性顽固性进行性角膜葡萄膜炎者，均应考虑本病之可能。

　　诊断要点：　　角膜基质环形或部分环形浸润　　轻或中度眼睑水肿，伴轻度球结膜水肿或分泌物　　与临床体征不相符的疼痛　　溃疡表面坚硬感且无明显的上皮脱落　　对抗生素或抗病毒治疗缺乏反应　　棘阿米巴角膜炎的临床特征

八、实验室诊断　　角膜刮片检查　　Gram和Giemsa染色，或10%氢氧化钾封片可见包囊　　培养法25℃或37℃的温度下，在血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基、Sabourud培养基和Lowenstein培养基中生长。河南省眼科研究所1993年2月从一例非接触镜使用者的患眼的手术标本中，采用2%无营养无盐琼脂培养基加上大肠杆菌肉汤进行培养，成功的分离出棘阿米巴原虫。　　间接免疫荧光抗体染色法将角膜刮片用甲醛固定，然后用此法染色，可作快速诊断

　　病理学检查　　溃疡区周围及基质层显微镜下，可见有大的不规则多角形包囊，并有中等程度的嗜中性粒细胞浸润，一些包囊含有哑铃样结构。　　共焦显微镜在筛选棘阿米巴感染方面具有得天独厚的优势，在棘阿米巴感染的早期特别是感染仅位于上皮下时，共焦显微镜较易阳性发现。

九、疾病治疗　　病变区清创，除去病原微生物促进药物穿入且用于取材实验室检查，清创后溃疡面用5%碘酊烧灼或涂1%甲紫后生埋盐水冲洗每日一次，连续3～5天。　　抗阿米巴药物，原则上联合用药冲击治疗　　双胍类阳离子消毒剂为首选药。洗必泰能络合棘阿米巴细胞内磷分子如ATP、核酸阻断DNA功能；吸附细胞膜的磷分子致胞质漏出，改变包囊壁渗透性，破坏孔膜完整性促药物通透，洗必泰体外药物实验可迅速使棘阿米巴失活。　　另为0.02%聚六亚甲双胍（PHMB）其平均最小杀滋养体包囊浓度同洗必泰，目前已公认以上两种眼药水是治疗本病的最适宜药物。　　芳香二脒类：0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒滴眼液　　0.2%甲硝唑葡萄糖滴眼液，0.4%替硝唑滴眼液对棘阿米巴也有一定的杀灭作用　　氨基糖苷类：0.5%～1%新霉素，1%巴龙霉毒能作用于滋养体胞膜改变其通透性，对包囊作用差　　咪唑类：文献报道0.2%伊曲康唑滴眼液，1%克霉唑，0.2%氟康唑等作用，仅作为支持疗法，临床疗效尚待验证。　　0.2%洗必泰或0.02%PHMB联合0.2%甲硝唑，或者0.4%替硝唑及0.5%～1%新霉素滴眼液每1/2～1小时频繁滴眼冲击治疗。5-7日后依病情逐渐减滴药次数，由于原虫可移行造基质层，包囊存活较久，炎症退行后仍需长时间局部用药随诊，总诊程不少于6个月。急性炎症时除局部用药外可服用甲硝唑或静点甲硝唑，必要时结膜下注射0.2%-0.5%甲硝唑或口服伊曲康唑。　　抗炎药物：吲哚美辛可缓解症状，实践证明地塞米松处理滋养体可活化虫体促其增生，促包囊出囊，增强其致病性，在原虫感染未控制之前严禁使用激素。

　　扩瞳：阿托品治疗虹睫炎，降眼压醋氮酰胺　　手术：急性炎症期应首先以药物控制感染，安静眼手术效果优于炎症眼，如药物治疗不能有效控制感染，病变面积继续扩大或溃疡达基质深层行将穿孔时，应在药物治疗基础上行治疗性角膜移植，根据病变范围、深度决定穿透性或板层角膜移植，本病角膜移植的常见原因是残留的棘阿米巴活化感染复发和植后排斥反应，术后继续口服抗阿米巴药物，随诊半年以上。

十、疾病预防　　1、注意用眼卫生。　　2、为预防阿米巴性角膜炎，角膜接触镜片必须热消毒。　　3、局部单独应用咪康唑或依西酸丙氧苯脒，或与口服依曲康唑联合治疗，或局部应用新霉素-多粘菌素-短杆菌肽软膏可阻止病变发展，但为恢复正常视力需作角膜成形术或角膜移植。