寄生虫感染与中枢神经系统疾患

24.寄生虫感染与中枢神经系统疾患24.1寄生虫性中枢神经系统疾病的概念中枢神经系统疾病是指脑与脊髓由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、先天异常、遗传、代谢障碍和变性等原因所引起的疾病。由寄生虫所致者属于感染性中枢神经系统疾患。中枢神经系统感染的命名，一般可分为两类：一类以炎症侵犯的部位，称为脑炎、脑膜炎或脊髓灰质炎等；另一类是按致病因子的不同，如细菌、病毒、螺旋体及寄生虫感染等命名。寄生虫性中枢神经疾患的命名，经常两者兼用，如脑囊虫病、血吸虫性脑病等。此外，也有以脑脊液的病变特征，命名为嗜酸性粒细胞性脑膜炎的。24.2寄生虫性中枢神经系统疾病的致病机制24.2.1中枢神经的解剖结构与寄生虫致病的关系人类中枢神经具有较之其它动物高级的思维功能，而与其他脏器相比在形态结构方面也显示复杂的柠征。大脑与脊髓不仅具有细胞与血液循环系统，而且还有传入、传山的神经纤维；脑内的神经元之间，也有大量的神经纤维纵横交错，构成网状，以传导兴奋与冲动。在颅内，脑膜分为硬脑膜、蛛网膜及软脑膜三层。硬脑膜含胶原纤维及少量弹性纤维，对炎症反应不敏感，原发性炎症少见；蛛网膜为一透明薄膜，缺乏血管.与软脑膜之间形成蛛网膜下腔，该层膜对炎症及其他各种刺激反应比较活跃；软脑膜表层为间皮细胞，含丰富的血管，下面紧接脑皮层表面，并与血管外膜形成血管周围间隙与蛛网膜下腔相通，内含脑脊液，当炎症侵袭时，可沿此间隙扩延至脑内。由于软脑膜直接覆盖脑脊髓，因此，炎症极易波及脑脊髓的表层实质。寄生虫可寄居在脑部的任何部位，如多种细胞内、血管内、脑膜间隙、组织间隙、脑脊液、脑室及椎管内等，刺激局部组织，诱发炎症，造成出血，导致局部脑组织损伤及全身性病症。脑的动、静脉血管与脑神经进出颅骨的孔道或裂隙以及血管鞘膜间隙，往往成为某些寄生虫进入颅内的通道。24.2.2寄生虫性中枢神经系统疾病的致病机制人体寄生的原虫、蠕虫与昆虫，在完成生活史的过程中，必须有一个或一个以上的时期，接触人体及寄居于人体内。在此时期，有些虫种可经血液循环、动静脉血管外间隙、静脉血管吻合支、淋巴系统、椎间孔、眼结膜及鼻腔粘膜等途径入脑，直接或间接地作用于中枢神经。脑和脊髓的病变可由寄生虫本身、虫体分泌的毒素及代谢产物，或其它病原体以寄生虫作为传播媒介而致。寄生虫对人体的损害主要通过机械性作用、化学性作用及夺取营养在寄生性脑或脊髓损害，主要由前两者所致.夺取营养似乎不很重要。24.2.2.1虫体对中枢神经的机械性作用大致可分为以下四种类型：创伤：蠕虫中某些虫种的成虫或幼虫进入颅内后，可在脑髓及脊髓组织内移行，构筑虫穴、窟窿以及造成隧道状组织坏死，并可不断变换部位，使临床症状变化莫测，无法定位。虫体如损伤脑部血管，则脑组织出血，脑脊液可呈血性或黄色，如斯氏狸殖吸虫病。压迫：颅内的寄生虫可以压迫脑组织，可由成虫及幼虫形成虫囊及囊肿，例如肺吸虫及猪囊尾蚴；或由虫卵形成的肉芽肿产生脑实质受压症状。此外，曼氏迭宫绦虫的增殖型裂头蚴也可以芽生方法不断增殖体积增大压迫周围组织，如侵入脑部则导致严重后果，甚或使病人死亡。原虫的滋养体在脑组织内形成脓帆或由裂殖子侵入脑部产生孢子虫囊，使局部脑组织受压。阻塞：大脑接受颈内动脉及椎动脉供血，脑动脉的皮层支沿脑表面成直角直接进入脑实质内，含有丰富的吻合支，发生病变少；深穿支由主干发出细小动脉支成直角或逆行一段进入脑实质内，吻合支少，实际上终末动脉容易发生病变。脑血管与机体其他器官的血管不同，管壁较薄，内弹性层较发达，肌层弹性组织少，纵行弹性纤维常缺如或极少，外膜弹性纤维极少、这些特点表明脑血管容易出血。脑与脊髓的营养供应主要依赖动静脉血管的血液循环及脑室和脑脊液的循环。蠕虫虫卵及原虫的无性生殖期可栓塞脑部小动脉分支或动静脉交界处的微血管，继而引起出血或血管壁周围的炎症反应，使脑组织缺血、缺氧，导致脑纲胞的变性或坏死等。中枢神经系统缺毛细淋巴管，由侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经侧脑室→室间孔→第三脑室→（包含脉络丛）→中胸导水管→第四脑室→正中孔→侧孔→枕大池至脑、脊髓蛛网膜下腔。脑脊液的这一循环途径对脑脊髓具青保护、调节、代谢及营养作用。脑部寄生的成虫或幼虫如进入脑室，可阻滞脑脊液的循环，使颅压增高，临床表现出脑水肿或头痛、呕吐、视神经乳头水肿等症状。增殖：细胞内寄生的一些原虫，有些虫种如弓形虫的无性生殖期，寄生在宿主的神经细胞、小神经胶质细胞、单核吞噬细胞系统的细胞及其他细胞内，以芽殖法及二分裂法反复增殖，造成这些细胞破坏。弓形虫所致的中枢神经系统病变主要是围绕坏死细胞形成小神经胶质结节，也可发生大脑皮质的梗塞性坏死，系由广泛的实质性病变或由弓形虫感染内膜产生血管炎而致。在新生儿，弓形虫可以引起脑炎，其特点包括脑导水管和脑室周围溃烂、血管炎和组织坏死，伴有脑导水管的阻塞，病变多局限于侧脑室周围的白质。克氏锥虫可以侵入多种细胞，在细胞内转变成利什曼型分裂繁殖，充满细胞终致细胞膜膨胀破裂，引起多核细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润及问质细胞增殖，形成以间质细胞为中心，外周具有大量中性粒细胞的局部炎症反应。这种反应可发生在神经节、微胶质、大脑皮质锥体束等处。从破裂细胞逸出的利什曼型尚可侵入新的组织细胞继续分裂繁殖，扩大病变部位。24.2.2.2寄生虫对中枢神经的化学性作用可表现为两个方面：虫体代谢产物、分泌毒素及酶类作用：寄生虫通过分泌毒素可以直接或间接地作用于脑或脊髓，例如，蛔虫分泌的毒素中含有脂肪醛、酯、抗凝素及溶血素等，对神经系统具有较强的刺激作用。蛔虫病患者临床可出现头痛、头昏、兴奋性增高；患者表现出精神不振，腱反射降低、瞳孔散大等症状（青岛医学院，1975）。一些线虫寄生的儿童患者，可出现睡眠不安、夜惊、磨牙等因神经受到刺激而产生的症状。实际上，很多蠕虫抑或原虫感染者，可出现头痛、头昏、感觉过敏、耳鸣、眼花、手指震颤、睡眠障碍、情绪易激动、烦躁不安、心悸、注意力不集中、记忆力减退等神经衰弱综合征的临床表现，以儿童尤为明显。其原因可能与虫体产生的代谢产物或分泌的毒素作用于神经系统有关。此外，部分吸虫感染人体后.可致儿童生长发育障碍或出现侏儒症，据认为是与虫体毒素作用于脑垂体有关。寄生虫尚可通过酶类的作用损害神经组织，如溶组织内阿米巴以往认为其大滋养体分泌溶组织酶或细胞毒素，但缺乏可靠的依据。近年通过实验证实该虫大滋养体的质膜含有多种能够水解明胶、酪蛋白、纤维、血红蛋白等物质的膜结合性酶类，其致病特点是先经质膜接触组织，然后产生组织溶解。变态反应：化学性作用的第二个表现是诱发变态反应。如此反应导致组织损害，则虫体被称之为变应原。寄生虫变应原包括虫体与虫体分泌物、代谢产物及酶类等。寄生虫引起的变态反应因虫种而异，其对组织损害的程度则可因变态反应发生的部位不同而轻重不一。例如；血吸虫虫卵可引起免疫复合物型及迟发型变态反应，病变主要位于虫卵沉积的血管周围。因其虫卵分布有一定范围，且在宿主的虫卵肉芽肿反应可出现免疫调节现象，表现为肉芽肿反应的强度逐渐减弱。这种现象是虫卵可溶性抗原而非成虫抗原所诱发。宿主产生免疫调节后、对虫卵的破坏能力仍然持续增强，这在保护宿主方面有重大意义，所以、血吸虫的脑部病变很少使患者致死。但在非洲锥虫病，情况则不同，由于血液中循环免疫复合物损伤血管壁，可形成弥漫性血管炎及脑膜脑炎，未经治疗者可在一年或数年内死亡。细粒棘球蚴可由机械性压迫损害邻近组织，更为严重的是当棘球蚴一巳破裂，囊液溢出所致变态反应诱发过敏性休克，每致患者死亡。寄生虫对中枢神经的作用往往可在机械性损害的基础上、通过虫体的毒素、酶类或诱发变态反应等加重原发病变.这是治疗寄生虫性脑及脊髓病变需要注意的方面。24.2.3寄生虫性脑部疾病的类型大体有三种，即脑部占位性病变、脑炎或脑膜脑炎及嗜酸性粒细胞性脑膜脑炎。脑部占位性病变可由蠕虫的成虫（卫氏并殖吸虫）、幼虫（猪带绦虫）及虫卵（日本血吸虫）或由原虫的孢子虫囊（肉孢子虫）、脓肿（溶组织内阿米巴）等所致。脑炎或脑膜脑炎可由疟原虫（恶性疟原虫、间日疟原虫）、锥虫、自由生活的阿米巴等引起（Stevens等，1981；Cleland等，1982）。后者系由纳氏属（Naegleria）阿米巴的滋养体直接从人的鼻腔沿嗅神经人脑（cater，l972）或经吸入空气灰尘中的包囊而感染（Lawande等，1979），虫体主要分布于蛛网膜、颅底及延髓的嗅球。患者大脑水肿、脑回变平、脑膜浑浊，在蛛网膜下腔和脑室有血性脓样渗出物，脑灰质内有软化区或出血性软化区，还可见神经元变性及髓鞘脱失等。临床出现急性脑脊髓膜炎综合征，以及四肢发生松弛性瘫痪，患者最后呼吸障碍或停止。嗜酸性粒细胞性脑膜炎或脑膜脑炎主要由一些动物寄生蠕虫的幼虫进入人体所致，人是这些幼虫的转续宿主，幼虫在人体内大多不能发育至成虫，但可在组织内移行并长期寄生。致病系由虫体移行造成组织损害以及诱发变态反应而引起。全身性临床表现为嗜酸性粒细胞增多、发热、高球蛋白血症等。例如广州管圆线虫的终宿主为家鼠蜗牛和蛞蝓为中间宿主，人因吃了烹调不当的含有幼虫的软体动物中间宿主或无脊椎动物携带宿主（对虾或螃蟹）而被感染。其幼虫如侵入人脑部或脊髓，可在脑组织移行形成隧道,其边缘有少量嗜酸性粒细胞浸润，可形成嗜酸性肉芽肿或脓肿；死亡虫体周围有单核细胞和巨噬细胞积聚，还可见到淋巴细胞、粒细胞及浆细胞浸润。此外，能够引起嗜酸性粒细胞性脑膜脑炎的寄生虫还有棘腭口线虫，粪类圆线虫，弓首线虫，斯氏肺吸虫以及丝虫等。24.3能够引起中枢神经系统损害的寄生虫神经系统疾病在临床上表现为多种复杂的症状，这些症状大多由神经元、神经节纤维及间质细胞的受损而引起，但少数缺乏明显的神经组织病理改变。后者可因寄生虫的毒素所致，也可继发于寄生虫产生的原发病症，如贫血、营养不良等。就出现神经系统症状而言，几乎绝大多数的人体寄生虫感染均可引起。在下列寄生虫的生活史中，有一个或一个以上的时期侵入中枢神经，并可导致神经组织病理改变。24.3.1原虫溶组织内阿米巴、布氏嗜碘阿米巴、耐格里属、小哈特曼属、棘阿米巴属阿米巴、冈比亚锥虫、罗得西锥虫、克氏锥虫、恶性疟原虫、间日疟原虫、弓形虫及肉孢子虫等。24.3.2蠕虫其中主要有：吸虫：卫氏并殖吸虫、斯氏狸殖吸虫、日本血吸虫、曼氏血吸虫、埃及血吸虫、肝片形吸虫、异形类吸虫及横川后殖吸虫等。线虫：犬弓首蛔虫、泡翼线虫、犬弓首线虫、猫弓首线虫、棘腭口线虫、猪蛔虫、小兔唇蛔线虫、广州管圆线虫、旋毛虫、粪类圆线虫、罗阿丝虫。及常现丝虫等。绦虫：猪带绦虫、细粒棘球绦虫、多房棘球绦虫、多头绦虫及曼氏迭宫绦虫等。24.4几种重要的寄生虫性脑病及脊髓疾病24.4.1脑与脊髓猪囊虫病猪带绦虫的成虫与幼虫均可使人体致病，由成虫所致者称为猪带绦虫病，幼虫所致者则称为猪囊虫病。猪囊虫在人体分布很广，除脑部外，常见的寄生部位有皮下组织、肌肉、眼、心、肝、肺及腹膜等。脑囊虫寄生的频度可占全部囊虫病人的52％一82％，对人体的危害最大。人因食入虫卵获感染，但体内已有成虫寄生者，脱落的节片可随恶心、呕吐等反胃动作逆行至胃，再返至小肠，节片受消化液的作用释出虫卵或幼虫，造成自身重复感染。约有16％一25％的猪带绦虫患者伴有囊虫病，而囊虫病思者约半数（55.6％）伴有猪带绦虫病。幼虫经血循环入脑，囊虫可寄生在脑内任何部位，破坏局部组织、继发炎症反应、血管病变、脱髓鞘及神经节细胞坏死等，临床出现多灶性症状。根据临床症状，大体可分为癫痫型、颅内压增高型、脑膜炎型、精神障碍型及运动障碍型。24.4.1.1癫痫型：癫痫的发病率约占猪囊虫病病人的近半数或70.9％（Feng等，1979）。可有大发作、小发作、精神运动性发作或局限性发作等症状，严重者可发生癫痫持续状态。发作后常伴有一时性的肢体瘫痪、脑神经瘫痪或失语等症状，可能与虫体寄生在大脑运动区与感觉区有关。24.4.1.2颅内压增高型：由于囊虫寄生使脑脊液循环发生障碍，或由于脑组织水肿，血管病变而引起。有头痛、恶心、呕吐、眩晕、头昏、耳鸣、记忆力减退、易疲劳等症状。检查可见视神经乳头水肿、脑脊液细胞及蛋白增加（Nidto,1956;Bickerstaff，1955）。当囊虫寄生于第四脑室时，如患者急骤扭转头部，可使虫体突然出现阻塞脑脊液循环通路，引起脑脊液压力剧增。患者临床突然激烈头痛、眩晕、恶心、呕吐、甚至昏迷以及呼吸循环机能发生亲乱，即Bruns征。24.4.1.3脑膜炎型；虫体寄生在脑底部.引起慢性脑膜炎，症状有恶心、呕吐、颈部有阻力、克氏征阳性等。24.4.1.4运动系统障碍型：四肢可出理不规则的锥体束征，如肌张力增高、键反射亢进及病理反射阳性，少数患者伴有吞咽困难、呛食及言语不清。锥体外系受损可出现半身舞蹈病。局部性病灶可产生运动性失语。较多见的运动障碍，如步态蹒跚、走路不稳、眼球震颤、意向性震颤、说话拙笨、轮替动作不能、闭目难立征阳性等小脑共济失调症状。该型系幼虫寄生在小脑或广泛寄生于第四脑室所致。24.4.1.5精神障碍型：脑囊虫病的精神症状，轻者仅出现神经衰弱综合征，严重者出现痴呆。有的呈科萨科夫综合征，或出现急性精神错乱、谵妄、幻觉、兴奋状态或朦胧状态。也有患者出现狂躁抑郁性精神病或精神分裂症状。其他可见易怒、恐惧感、精神苦闷、精神忧郁等症状。明显的桔神症状是由于脑弥散性损伤的结果。脊髓猪囊虫病是罕见的。Dixon与Lipscomb（1961）分析450例猪囊虫病，发现3例脊髓猪囊虫病。Cabieses等（1959）报告2例脊髓内和1例脊髓外猪囊虫病，并认为脊髓猪囊虫病主要发生在胸段。脊髓内囊虫系血行传播，而脊髓外虫体是幼虫从脑经蛛网膜卜腔移动而至（Firemark，1978）。脑囊虫病的诊断较为困难，如有猪带绦虫感染或体内其他部位发现囊虫结节，并出现神经系统症状者，应高度怀疑脑囊虫病。脑囊虫病人表现为脑膜炎症状者,病史较长，多超过1个月，体温不高，一般状态好，脑脊液细胞、蛋白轻度或中度增高，糖正常或稍减低。因此，对迁延不愈的脑膜炎与脑炎患者，一般状态好，特别是伴有癫痫者，应考虑脑囊虫病。头颅X线片（Lalovitzki，1978），体层摄影（Cardenas，1962）等有助于诊断。近年采用CT技术已能确定脑囊虫的位置、数量、大小和钙化灶，因此可作出比较准确的定性及定位诊断（Carbajal等，1977；Lalovizki等，1978；Scully等，1977；Abbassioun等，1978）。如马云祥等认为CT所显示的圆形或椭圆形密度减低区为囊虫泡，脑囊虫病患者CT检查的符合率达85％以上。凡有颅内压增高但无定位体征，脑电图为广泛的中度或重度异常；脑脊液呈炎性反应，细胞数轻或中度增高，蛋白60一200mg,糖正常或偏低，胶质金曲线多呈初带型；无明显发热，脑脊液内发现嗜酸性粒细胞者，也应考虑脑囊虫病的可能（刘多三，1980）。脑脊液免疫学检查对诊断具相当参考价值，如补体结合试验的阳性率为29.4％一94％，间接血凝试验的阳性率为89％，用生物素。亲和素系统检测脑囊虫病患者血清，阳性率可达100％（赵瑞，1990）：Dot―ELISA法检出患者血清阳性率为81.6％一96.1％（姜洪杰等，1990）。24.4.2肺吸虫脑病肺吸虫的成虫与幼虫均有窜扰的习性,侵犯中枢神经系统亦较常见。据报告，国内发生率9.1％一15.97％；国外为35.8％（165例）。幼虫可通过纵隔，沿颈内动脉上行至颅内，侵犯附近脑组织，早期病变多位于枕、颞叶部，随后幼虫继续向四周游定，侵入白质、内囊、底节、项叶、额叶、脑室及对侧大脑等处。其临床症状有脑膜脑炎、颅内压增高、癫痫、瘫痪、偏盲等。小脑偶可受扰。脊髓肺吸虫病少见，大多发生在第lO胸椎上。24.4.2.1脑膜脑炎:多见于病的早期，表现为畏寒、发热、呕吐、剧烈头痛以及脑膜刺激症状，如颈项强直及克尼格征阳性。脑脊液压力增高，细胞数增加，大多为嗜酸性粒细胞，蛋白质也可增加。由于虫体在脑内移动，造成病灶的扩散。24.4.2.2颅内压力增高：多见于幼虫侵入脑室，使脑脊液循环受阻，也可由于脑组织充血，炎性细胞浸润及水肿所致，多发生于该病的早期。主要症状有头痛、呕吐、表情呆滞、视神经乳头水肿。由于颅内压力增高，第三脑室在脑底部呈囊肿样突出，压迫视神经引起视力减退或失明等。24.4.2.3脑组织破坏：症状为肢体瘫痪（包括偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫痪）、感觉缺失、失语、偏盲以及共济失调等。症状出现较晚，病情时好时坏，最后形成固定的缺陷。24.4.2.4脑皮层受刺激症状：包括癫痫、头痛、视幻觉、肢体感觉异常，以癫痫多见。癫痫发作前，可有头痛、肢体麻木或恐惧感等先兆，也有少数病例无任何感觉而突然发病，一般多见于面肌或上肢发生抽动，继而引起全身强直性痉挛、眼球上视、口角歪斜、大小便失禁。发作次数及间隔时间不定，少数者可处于癫痫持续状态。主要是由于虫体病灶靠近脑皮层所致。24.4.2.5精神症状：部分肺吸虫病脑型患者可有精神症状，如意识模糊、表情呆滞、言语不清、反应迟钝、记亿力减退或嗜唾等。脑萎缩者有明显的智能减退。少数病例可有视幻觉和癔病样发作，或有长达数月的昏睡。24.4.2.6脊髓损害：临床表现为两下肢无力以至截瘫，节段性感觉障碍.大小便困难或失禁等。由于成虫在硬脊膜外形成囊肿压迫脊髓，或由成虫进入蛛网膜下腔及脊髓引起。思者自食入肺吸虫囊蚴至发生脑病变的时间，为2个月至5―6年。肺吸虫脑病的诊断应依据流行病学史，结合典型的临床表现，如肺部症状与皮下结节体征。对痰及粪检虫卵阴性者，可做免疫学检查，其中，微量酶联免疫吸附试验诊断肺吸虫病的阳性率可达98.7％（毕维德等，1982），酶联金葡菌A蛋白试验与肺吸虫病人的阳性及阴性符合率均为100％（李文钧等，1981）。脑X线片可见蝶鞍有病变，颅内虫囊钙化灶等。由于肺吸虫经颈内动脉周围入颅，故病变主要位于大脑半球后部，小脑受损较少。可从以下几点与其他脑病区别：①脑病症状存在时间长，无连续性加重或缓解。②症状多变，时轻时重，无法定位。③脑膜刺激征和颅内压增高与脑脊液变化相平行。④脑脊液中嗜酸性粒细胞增加。24.4.3血吸虫性脑病与脊髓病变血吸虫病的中枢神经损害系由血吸虫卵异位寄生所致，临床表现主要有下列几种类型。24.4.3.1癫痫型:占血吸虫性脑病的33.8％一62％。有各种癫痫发作，如大发作、局限性发作、精神运动性发作、感觉型发作等。以局限性发作最为多见，其发作特点是每自身体的局部，如拇指、拇趾、唇等处开始，逐渐扩展到同侧上下肢及对侧，并有意识丧失。可出现暂时性偏瘫、单瘫等，但无颅内压增高症。癫痫大发作的特点是阵发性全身抽搐。24.4.3.2脑瘤型：约占18％一34.6%。临床表现与脑瘤相似，除颅内压力增高症状外，常伴有明显的定位症状.如局限性癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍等。颅骨摄片，脑室或全脑造影，脑血管造影可见颅内压增高和脑移位改变。24.4.3.3急性脑炎型与脊髓炎型：此型占13％一16.9％，办称急性脑型血吸虫病。临床表现酷似急性弥漫性脑炎症状，如嗜睡、失语、痴呆、昏迷、瘫痪、痉挛、大小便失禁、锥体束阳性及脑膜刺激症。部分患者可出现精神症状，如意识模糊、躁动不安、自言自语、言语杂乱、不能对答、表情紧张、恐惧、视听幻觉、牵连观念、妄想、自知力与判断力缺乏或打人毁物等。脊髓炎型占0.8％一4％.症状有急性截瘫、感觉缺失、尿贮留等。多发生在血吸虫病急性期开始发热的当天或数月后（包括曼氏血吸虫引起）。血吸虫性中枢神经损害的发病机制是由于虫卵沉积在脑组织内，引起脑组织改变所致。硬脑膜表面粗糙增厚，硬脑膜与蛛网膜粘连。软脑膜层血管有灰白色点状渗出物,软脑膜与脑表面有灰白色小结节。蛛网膜连粘可引起脑水肿。成熟虫卵周围有大量的嗜酸性粒细胞浸润，形成嗜酸性脓肿,使脑组织凝固坏死。如虫卵栓塞脑血管，可致脑卒中，发病颇急，突然昏迷、偏瘫、失语等。血吸虫卵进入脑部的途径可能是童虫越过门脉系统，经肝的窦状隙进入肝静脉，再随血流转移到其他部位；或者已定位的成虫可通过吻合支移行，从肠系膜静脉经痔静脉，髂静脉进入大静脉，这一途径可能与虫体过多有关；先天性心脏病如房室间隔缺损者，虫卵可经缺损处进入动脉。临床急件血吸虫病常伴有异位寄生，可能与感染大量尾蚴有关。中枢神经系统血吸虫病的诊断较为困难，须了解患者有无血吸虫的感染史和确定原发部位的血吸虫病。对于上述由血吸虫感染所引起的癫痫大发作、脑瘤型、急性脑炎及脊髓炎型等，须经抗血吸虫药物治疗奏效后方可确诊。脑电图异常以癫痫型、肿瘤型、精神障碍型及卒中型更为多见。在癫痫型中又以癫痫型脑电图多见（金辉等，1988）。24.4.4广州管圆线虫的脑部损害该虫引起嗜酸性粒细胞性脑膜炎，最明显的症状为急性剧烈头痛或脑膜脑炎。58％的病例发热不常见并缺少神经系统异常表现；16％的患者有视觉损害；12％有眼部异常；5％病例存在缓慢进行性感觉中枢损害；17％可累及脑神经；眼外直肌瘫痪和面瘫分别为3％与4%；低于1％的思者发生无定位的四肢软弱，这些体征仅见于严重病例。据泰国报告484例广州管圆线虫病，年龄最小者2岁，最大者65岁，70％病例在30或40岁。几乎全部年龄组的男性病例多于女性，其比例为2.6：1。96％病例主诉急性剧烈头痛，一般为胀裂性乃至不能忍受（99％），呈渐进性发作的占75％。头痛发生部位：枕部56%，双侧颓部22％，全头部12％，后眼眶7％及额部3％。头痛初为间隙性，但以后发作渐频或发作期延长，镇痛药仅对45％病例有短时间缓解。头痛与发热无关，似乎与脑脊液的白细胞数、蛋白含量以及最初脑脊液的压力有关。颈项强直为第二个频发症状，常见于严重头痛病例，可伴有颈部运动疼痛。恶心与呕吐亦很常见，可能与颅内压增高有关。广州管圆线虫的成虫寄生于鼠的肺部血管内，卵内孵出的第一期幼虫可沿气管至咽部，被吞入消化道后，再随粪便排至体外。幼虫在外界被软体动物吞食后发育为感染期幼虫。人体感染系食用生或半生的含有该期幼虫的螺类，鱼虾及被幼虫污染的蔬菜瓜果或饮水所致。寄生于人体的虫体主要侵犯中枢神经，但所致的嗜酸性粒细胞性脑膜炎一般为良性及自限性的，死亡率低于0.5％（Punyagupta，1975）。24.4.5溶组织内阿米巴脑病由大滋养体寄生于脑部所致。感染途径有；自肠壁组织进入血循环直接至脑（所谓原发性），较罕见；或经脊椎旁静脉丛循环先到脑膜，再进入脑实质；肝或肺的阿米巴脓疡，大滋养体可经肺毛细血管入血流，然后循颈内动脉入脑。大滋养体侵入脑部，可在大脑任何部位形成脓肿，小脑脓肿少见。脓肿多为单发性，也有多发性。据45例国外病例报告，有半球单发性脓肿12例，左半球则为10例，两侧半球脓肿6例，侧脑室脓肿6例，小脑脓肿l例，余l0例不详。经血循环的脑脓肿多见于额叶，次为颞叶及顶叶；多发性脓肿可以相互融合，分界不清，且可破入脑室。国内2例均为多发性脑脓肿，1例大脑半球内共有脑脓肿28个，分布于顶叶和枕叶各部小脑各处亦有许多脓肿形成（熊治权，1958）。在脑表面或切面，可见图形或椭圆形脓肿，呈浅灰黄色，脓肿中心大部液化为脓液或粘液，亦可为胶沫样或乳酪样。大的脓肿直径可达10cm，壁薄或无壁与周围组织分界清楚；慢性脓肿则有肉芽组织形成的包囊。病灶均以单核细胞及淋巴细胞浸润为主，多形核白细胞次之。出血坏死灶内附近的小血管内，可见大量原虫。脓肿浅在时，可涉及局部脑膜产生炎症。阿米巴性脑脓肿的病灶内大多无菌，因此，其发病机制可能是先由大滋养体栓塞脑部小血管，然后通过虫体本身的溶组织作用促使脓肿形成。阿米巴性脑脓肿发病率的不超过1％，或1.2％（320例）；胸腔阿米巴可有2.5％（400例）累及脑部。肝脓肿并发脑脓肿的发病率为O.66％一4.7％（钱桐荪，1966）。临床表现与化脓性脑脓肿相似，但极为严重。病初常为明显的全身性抽搐发作，无前驱症状，可突然出现偏瘫。病程中可有发热、头痛、嗜睡、昏迷等。因病灶位置而异.涉及脑膜者可有脑膜炎症状。脓肿位于额叶、顶叶及颞叶时，以偏瘫及癫痫发作多见，左额叶者可有运动性失语，不同程度感觉性失语；颞叶脓肿还常有对侧浅反射减退、腱反射改变、病理反射及面肌轻瘫。小脑脓肿的症状有共济失调、肌张力减退、眼球震颤、颈项强直及其他小脑受损表现。临床单独发生阿米巴脑脓肿少见，大多继发于肝或肺部阿米巴脓肿，且以成年及男性多见。因此，凡阿米巴病患者，一旦出现头痛、神智改变或占位性神经系统体征者，要怀疑存在阿米巴性脑脓肿。病灶处的病原诊断困难，末并发现细茵感染者脑脊液细胞数可无明显增加。药物诊断性治疗效果不佳。阿米巴性脑脓肿的病程进展迅速，如不及时治疗，常于症状出现后6―8天内死亡，极少超过两周。从预防角度出发，对脑外阿米巴的原发病灶应及时治疗。24.4.6脑型疟疾人体疟原虫的致病阶段均为红细胞内期原虫.能够引起脑型疟疾的主要是恶性疟原虫，其次是间日疟原虫。因疟疾死亡者，90%以上由脑型疟疾所致。恶性疟疾中，脑型疟疾约占2％左右。脑型疟疾又称凶险型疟疾.其发病机制有多种学说,如机械性栓塞学说、播散性血管内凝血学说及炎症学说等。也有人提出脑型疟疾系一种弥散性血管髓鞘病变。根据脑型疟疾死亡病例的神经病理学检查，肉眼观察到有脑水肿、血管充血、白质的点状出血、皮质与底节灰色层变色以及软脑膜混浊，镜检见到全部病例普遍有不同程度的水肿和血管周围出血。神经系统对过敏反应侵袭的最初反应似乎是波及上皮细胞，伴有早期血管通透性改变。这―改变与血管周围水肿及圆形细胞和红细胞漏出有关、并导致环状出血。血管壁坏死和血管内微血栓的形成可继发于血管周围的髓鞘改变。上述病变与静脉周围变态反应性脑病极为相似。最后阶段是反应性胶质增生，其特点为形成Dueck疟疾肉芽肿。该作者认为所有神经变态反应的共同成分是经常累及血管周围的髓鞘系统，造成血管周围脱髓鞘。随着神经变态反应的一系列改变是血管内皮细胞的损害，继而出现血管周围水肿、炎症、缺血，血管周围出血和伴有反应性胶质增生的髓鞘断裂。脑型疟疾的临床表现同疫苗接种或感染后中枢神经系统急性过敏反应相似，而且病情可为地塞米松皮质醇所逆转，均证实脑型疟疾的发病机制中，中枢神经系统对恶性疟原虫感染的抗原作用高度过敏为一重要特征（Toro，1978）。目前尚不清楚脑型疟疾的确切发病机制，但已明确脑型疟疾的发病起始于感染疟原虫的红细胞沉积并阻塞脑部微血管。因此，近年来的研究大多侧重于疟原虫寄生的红细胞与血管内皮细胞的粘附机制。已知这种粘附作用是由内皮细胞受体介导的，其中，新鉴定的ICAM―1（intercellularadhesionmolecule―1）结合可能与脑型疟疾的发生有关，介导粘附至内皮细胞的感染红细胞表面表达的分子属于变种基因（var，genes）编码的克隆变异抗原族（Newbold等，1997）。用取自确定临床症状的150例疟疾病人及健康的但有疟原虫寄生的50例对照组的疟原虫，在体外定量分析它们与纯化的内皮细胞受体的结合能力，结果显示脑型疟疾病例的疟原虫结合至ICAM-1能力最强（Newbold等，1997）。体外已证明ICAM-1是恶性疟原虫感染红细胞的潜在配体。在疟疾病人，检测到与疾病严重程度密切相关的高血清TNF，因此，后者通过增强ICAM-1表达可能有助于粘附至红、白细胞的内皮细胞（Porta等，1993）。在可产生致死性脑疟的伯氏疟原虫ANKA株（PbA）感染，PbA诱导的内皮细胞ICAM-1上调与随后的微血管病变所导致的致死性脑疟中，明显需要IFN―γ（Rudin等，1997）。脑型疟疾的病理改变，肉眼可见软脑膜血管充血，呈桃红色；脑组织显著水肿，重量明显增加，脑回变平，沟回、脑桥和小脑扁桃体凹陷；大脑与小脑白质内有散在的小出血点。镜检脑毛细血管高度充血，皮质毛细血管内含有大量疟原虫及疟色素，集聚成堆。当白质内某一毛细血管被阻塞后，其周围白质发生缺血性坏死、髓鞘脱失、坏死灶外围出现环状出血，随后由神经胶质细胞代偿增生，形成环状排列的胶质核菊形团，最后则变成疟疾肉芽肿。脑型疟疾的症状主要为谵妄与昏迷，多数患者病初有剧烈头痛、呕吐、行为反常，继而出现意识障碍；或在恶心后接着出现喷射性呕吐，然后昏迷。少数患者可突然倒下不省人事。脑膜刺激症状、瘫痪、失语、锥体束征较常见。还可引起癫痫发作及癫痫持续状态，经抗疟治疗，通常能控制发作。精神症状多发生于高热时，以谵妄为主，也有以妄想较突出的。少数患者可有烦躁不安、躁狂等。少数疟疾患者可并发脊髓炎。据66例恶性疟脑病患者的症状发生率：高热94％，头痛47％，呕吐60.6％，颈项强直15.2％，器官性精神综合征15.2％，癫痫发作局限性或全身性63.3％，伴有中脑综合征的昏迷72.7%，病灶性体征24.2％。症状突然发生者80.3％（Schmutzhard等，1984）。脑型疟疾病情变化很快，腹壁反射消失为病情恶化首先出现的神经症状。病程中神经及精神症状一时的改善或完全消失，并不等于脱离险境，仍可重新昏迷或死亡。预后：偏瘫、截瘫、斜视、失语、失明和耳聋等经治疗后可以消失，少数残留后遗症。震颤、吞咽困难、味觉丧失、耳鸣、幻觉、不能起坐饮食、小脑共济失调、精神性多语、舞蹈状运动等，一般均能在4个月内恢复。脑型疟疾的病死率一般在O.4％一20％之间，可高达33％，以1一5岁病死率最高。从发病至出现脑症状平均为7.5天，57.6％的脑型疟疾发生在起病的第1周。因此，正确诊断，及时治疗，尽快肃清原虫是防治的关键（实用热带病学编写组，1980）。24.4.7锥虫病锥虫主要寄生在人的血液、淋巴液和脑脊液。血液内的锥虫统称为锥鞭毛体。锥虫侵入中枢神经引起进行性软脑膜炎及不可逆的脑组织损害，可见脑室明显扩张，皮质充血水肿并有散在性局部肉芽肿，脑回扁平，硬膜增厚与颅盖及蛛网膜发生粘连。脑组织病理特征为弥漫性软脑膜炎，血管周围单核细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及Mott桑椹状细胞（赵慰先，1994）浸润。可蔓延至白质，引起不可逆的神经元变性及胶质细胞增生。脑组织损害最严重的部位是额叶、下丘脑和基底神经节。锥虫病的临床症状是不规则发热、皮疹及进行性或病程后期出现中枢神经损害。冈比亚锥虫病与罗得西锥虫病的症状元明显区别，但前者的临床过程比较缓慢，中枢神经受损症状可在感染后数月乃至数年发生；后者发病急骤，严重感染的病例于2―4周内出现症状。两病初期的主诉均为头痛，体征有意识障碍、性格和举止变异、狂躁、指端、舌尖震额、手舞足蹈、共济失调、痉挛、深部感觉过敏及出现异常反射。面部表情迟钝为晚期锥虫病较早的特征，还有无目的搔痒动作。后期中枢神经损害出现木僵和典型的白天睡眠状态，严重者可在吃饭或走路时，突然深度昏睡而倒下，甚至倒卧时仍保持坐立状态。冈比亚锥虫病要经过数月乃至数年才发生晚期睡眠症状；罗得西锥虫病的晚期中枢神经损害表现为中毒性脑病。克氏锥虫的生活史与上述两种锥虫有明显不同，主要由利什曼型锥虫在人体细胞内繁殖造成破坏性损害，最严重的是单核吞噬细胞系统、心肌、周围神经节及中枢神经系统。脑部损害主要为脑膜脑炎，症状有失语、截瘫、双侧瘫痪和痉挛性瘫痪等。三种锥虫病的诊断均依靠从患者血液、淋巴液、脑脊液及组织中寻找锥虫，但各有特点，如冈比亚锥虫病最常穿刺部位是颈后三角淋巴结；罗得西锥虫病宜在发热时采集外周血液；克氏锥虫病在急性发热或慢性病例病情恶化、体温上升时。如血片未见锥虫，可取血接种豚鼠进行培养，约在2―4周后，于豚鼠血中可查见锥虫。24.5节肢动物与中枢神经疾病与人体中枢神经系统关系较为密切的节肢动物分布于蛛形纲与昆虫纲。对人体危害方式主要是通过骚扰、刺螫、吸血、寄生、引起变态反应以及传播病原体。对中枢神经的损害则通过分泌毒素或传播能使脑与脊髓致病的病毒、细菌、螺旋体、立克次体、原虫等病原体。例如，蛛形纲蝎亚纲的毒蝎，在螫人时将蝎毒注入皮肤.可引起局部疼痛、水肿及皮肤环死.严重病例则出现全身性神经麻痹或死亡。蜘蛛业纲的少数毒蜘蛛，可以分泌引起全身中毒的神经毒素以及导致局部坏死的溶血性毒素,前者可致全身肌肉痉挛强直，而严重者两种蛛毒均能致死。螨亚纲某些婢类同样含有较强的毒素，刺吸皮肤后，使宿主发生上行性肌肉麻痹，毒素作用于神经肌肉接头处.阻断乙酰胆硷介质的释放，导致传导阻滞发生瘫痪，称为“蜱瘫痪”。在流行区，当人、犬、羊及其它哺乳动物靠近头颅的基部被蜱叮咬后，常常发生蜱瘫，这种瘫痪似乎由婢分泌毒素而致，并可在移除虫体后很快恢复（Schmidt与Roberts,1981）。昆虫纲的纳与蠓除叮咬产生局部皮肤的变态反应外.严重者尚可引起过敏性休克。也有报告昆虫叮咬引起锥体外系综合征（Gale,1982）。昆虫除分泌毒素直接作用于中枢神经外，更重要的是作为媒介传播多种脑及脊髓的病原体。例如：蜱传播的森林脑炎，Powassan脑炎，狂犬病，弓形虫病；革螨传播淋巴细胞性脉络丛脑膜炎；锥蝽传播的克氏锥虫病；蚊传播疟疾、乙型脑炎、委内瑞拉马脑炎、圣路易脑炎；蝇可传播原虫的包囊，亦可携带蠕虫卵等；虻与蚋则分别传播罗阿丝虫与盘尾丝虫病；蠓传播常现丝虫与欧氏丝虫。此外，台湾铗蠓还可能是乙型脑炎的传播媒介。昆虫传播病原体可通过直接携带，或通过生物性方式，即病原体在昆虫体内发育、繁殖、甚至经卵传递等。据估计，传染病中有2／3是出昆虫作媒介的，一些自然疫源性疾病往往通过昆虫传至人类，因此，病媒昆虫对人类健康构成极大的威胁.必须予以重视。24.6寄生虫性脑病的诊断要点寄生虫性脑病的诊断与其他脑病一样，必须联系中枢神经的解剖结构与功能的关系。寄生虫引起的脑部炎症须与其它各种感染因子如病毒、细菌等引起的颅内感染相鉴别；寄生虫性脑部占位性病变则需与脑肿瘤区别，后者包括原发性肿瘤及转移瘤。脑肿瘤可发生于任何年龄，以青中年多见。一般发病较缓，表现出一般性脑症状，如头痛呕吐、视神经乳头水肿等；局灶症状则与肿瘤所在位置有关。颅内转移癌发病迅速，症状复杂，其特征有颅内压增高较快，表现为单个或多个神经局灶体征，病程短而进展快，血沉增快，脑脊液有的可查见癌细胞等。寄生虫性脑病的诊断一般可根据以下几点：①有寄生虫感染史，临床必须询问患者的居住史、饮食习惯等。②与寄生虫的流行区分布型式一致，即患者大多来自流行区。③寄生虫性中枢神经疾思多继发于原发部位的虫体感染，发病一般较缓，病程可以很长。常呈多位性定位体征或出现难以定位的移动性局灶体征。④外周血液与脑脊液中，嗜酸性粒细胞增多为蠕虫感染特征；脑脊液中有时可查到虫体或虫卵等。⑤除病原检查外，尚可采用免疫学方法.特别是脑脊液的免疫诊断。⑥驱虫药物在一定程度上可以改善或减少后遗症的发生。24.7结语综上所述,寄生虫性中枢神经损害是包括各种病理变化及复杂临床表现的一类疾患，由于致病虫种颇多，故从各个寄生虫的生活史角度出发联系其致病过程，对该类疾患的临床诊断与治疗具有指导意义。尽管一些寄生虫的感染，仅有少数导致中枢神经损害，但是一旦发生则后果严重。寄生虫性中枢神经疾患经常继发于虫体的原发感染，这一特点告诫我们对于能够引起中枢神经疾患的寄生虫感染，必须及早预防积极治疗。很多虫种感染可使患者出现神经衰弱综合症状群的临床表现，对具有该群症状的患者不妨排除一下寄生虫的感染，可能更有助于明确诊断或改善病症。此外，医学节肢动物作为感染性中枢神经系统疾病的主要传播媒介已为人们熟知，从预防角度出发，有必要加强对媒介节肢动物的控制与消灭。近年来，随着我国与世界各国的交往日益增多，人员往来频繁，对于一些国内少见的或尚无病例报告的寄生虫种，如锥虫、弓形虫、自由生活的阿米巴、广州管圆线虫、棘腭口线虫等以及昆虫传播的一些感染性中枢神经系统疾患，必须引起临床医师的足够重视与高度警惕。