乙肝妇女最关心的八个问题

    　我国是乙型肝炎的高流行区，慢性HBV感染者1.2亿，其中40~50%的感染者是母婴传播感染的。妇女感染上HBV将遇上更多的问题：恋爱，结婚，怀孕生育，甚至下一代的健康均需要面对，成为广大年青乙肝妇女及其家属关心的实际问题。目前，国内外缺乏此类问题的明确答案，又加之病情各有差异，临床医生的解答也有出入，造成不少的误区。总的原则：慢性乙型肝炎尽管是比较棘手的疾病，却不是限制婚育的疾病，重在预防，只要控制病情正确治疗和预防，乙肝患者是可恋，可婚，可育的。现就此提出八个问题，与大家讨论。

　　一、乙肝女青年能否谈恋爱?

　　应该说是完全可以的，由于不了解乙肝的传播途径，对乙肝过分的恐惧和社会上人们对乙肝患者的歧视，很多人都不会接受自己的另一半携带乙肝病毒，很多患者因害怕失去自己心爱的人而不敢告诉对方自己的真实状况。就算是结婚后，也整天生活在自我压抑、自我责备中，不敢坦然面对，婚后生活不幸福。部分患者害怕婚后生活不幸福选择单身，孤独面对人生。这种心态不可取，乙肝传播的途径很多，但主要通过血液注射等“体液交换”条件下传播，一般接触不传播。

　　当然，婚恋中的双方除了生活接触之外还有直接的身体接触和性接触，传染对方的危险性明显增加。研究证明夫妻中一方HBsAg阳性，27个月后，另一方HBsAg阳性率近14%，经过2-25年的共同生活后，近52%-60%可以感染乙肝，其中14%成为慢性乙肝病毒携带者。但是，乙肝是可防可治的疾病，如果接种乙肝疫苗，其中90%~95%可以得到保护。因此双方中的相互传播是可以预防的。正确的做法：坦然告诉对方自己的病情，正确接种乙肝疫苗，使其血清中抗HBs阳性，共同生活完全可以没有任何顾虑。

　　二、乙肝妇女能否结婚?何时结婚为好?

　　带病完婚不可取，愈后结婚是良策，乙肝病毒携带者，自觉无症状，肝功能正常的慢乙肝，尤其慢性非活动性HBsAg携带者是完全可以结婚的。盲目等待HBsAg转阴后再结婚不现实，毕竟HBsAg转阴不易。慢性乙肝患者体内不仅含有乙肝病毒，而且肝脏受损，在肝病活动期不宜结婚。由于操办婚事，新婚的性生活可能导致肝病复发是常见的事，慢乙肝患者经医生的抗病毒，护肝治疗，HBVDNA阴转，肝功能正常，半年后方可结婚。肝炎后肝硬化情况比较复杂，能否结婚，应接受医生指导，一般不宜结婚，否则病情有加重的危险性，所谓的“以喜冲病”是不科学的，急性乙肝无论男女都不宜结婚，应集中精力治疗。结婚前，健康一方必须作乙肝二对半检测，若HBsAg抗HBs阴性，应接种乙肝疫苗，待抗HBs阳性后方可结婚，以防婚后乙肝病毒的感染。

　　三、慢性乙肝病毒感染能否怀孕?选择什么时机好?

　　这是乙肝妇女十分关切的问题，这不仅关系到父母一代，更重要的牵涉到下一代。怀孕时机不掌握，怀孕后，一是造成孕妇肝病发作，甚至发生妊娠期肝炎，病情会十分严重，有时会引起早产、流产及产时的大出血。二是母婴传播。慢性乙型肝炎活动期，慢乙肝肝硬化病情不稳定，肝功能不正常最好不要急于怀孕。应在医生的治疗指导下，积极的抗病毒保肝治疗后，病情稳定，HBVDNA<1×103coples/ml，肝功能正常，6个月以后方可安排怀孕。慢性乙肝病毒携带者，乙肝大三阳，及HBVDNA高载量发生母婴传播的机率较高，应事先做好积极的预防，阻断母婴，首先是降低母亲体内HBsAg、HBeAg和HBVDNA载量，研究表明：HBsAg单阳性母亲的母婴传播率约40%，而HBsAg、HBeAg双阳性者则高达90%以上。因此控制病毒复制是防止母婴传播的好方法。当HBVDNA控制在小于1×103coples/ml时对婴儿是安全的，是怀孕的好时机。当然，还需做好孕期保健，产后婴儿的免疫接种。

　　四、妊娠对慢乙肝孕妇有什么影响?

　　妊娠是一个复杂的生理过程，伴随着妊娠持续，机体会出现一系列的功能和代谢的变化。新陈代谢增加，使肝脏负担加重，特别妊娠中、后期，对蛋白质、碳水化合物、维生素等营养物质需要量增加和摄入不足，又常引起营养不良。内分泌的改变对肝功能也有一定的影响。虽然孕妇的血容量和心输出量增多，但肝血流量并不增加，甚至相对降低，使肝功能不易恢复。研究发现，孕妇常有血清白蛋白降低，肝糖元贮备下降，使肝脏的负担日益加重。由于营养障碍使肝脏对感染及毒素的敏感性增高等因素，因此慢乙肝患者妊娠后对肝病影响较大。原来肝功能正常，病情稳定会导致病情复发，肝功能不正常者病情加重。常表现为以下特点：①明显的消化道症状;②妊娠后期易发生妊娠期肝炎，造成肝坏死、肝功能衰竭;③由于肝功能不良，造血功能减退，凝血因子减少，容易引起产时和产后大出血;④可影响胎儿，导致早产、畸形、死胎等。

　　慢乙肝患者一旦怀孕，应注意一下几点：①孕期应定期到产科进行孕期检查，当有自觉症状和肝功能异常应及时求医，决定是否继续妊娠，加强护肝治疗;②妊娠36周后，应禁止性生活，以防流产，宫内感染;③妊娠后三个月注射乙肝免疫球蛋白200~400单位/支，每月1次，以防HBV的宫内传播，使新生儿健康出生。

　　五、慢性乙肝病毒携带者孕妇会不会传给胎儿，影响胎儿发育?要不要中止妊娠?

　　乙肝病毒的传播，主要通过水平传播和垂直传播，如果孕妇患急、慢性肝炎或慢性乙肝病毒携带者，就有可能将乙肝病毒传给其婴儿，即母婴传播，也称垂直传播。在我国每年新发生的乙肝约50%是由母婴传播造成的，5%~10%的孕妇是慢性乙肝病毒携带者，是我国乙肝传播的主要传染源及途径。尽管接种乙肝疫苗阻断乙肝传播起到极大的作用，但仍有10%左右的乙肝病毒母婴传播因宫内传播未得到阻断。由于胎儿及新生儿的免疫系统尚未完成，这一时期感染乙肝病毒虽然不会影响腹中胎儿的正常生长发育，但多数病孩接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白失败，发生免疫耐受，将终生携带HBV，造成新的水平传播和垂直传播，感染源不断增加，后果十分严重。

　　母婴传播途径分为产前传播，产时传播，产后传播。产前传播亦称宫内传播，即乙肝病毒通过胎盘的破损造成宫内感染，产时传播是最常见最严重的传播，指分娩时胎儿通过母乳的产道时，吞入含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物、粪便等引起的感染。产后传播指产后母婴密切接触，母乳喂养造成的。目前非常重视乙肝病毒宫内传播的预防，最近研究发现，宫内传播的发生率并非像过去认为那样低，其发生率为9.1%~36.7%，宫内传播的婴儿出生后，常常免疫预防接种失败，100%发展为慢性HBV携带者，治疗目前尚无好办法。

　　宫内传播的预防：降低母亲血中高载量的HBsAg、HBeAg、HBVDNA可能是一个办法。HBsAg、HBeAg、HBVDNA是宫内传播的重要高危因素，研究表明，当孕妇HBVDNA<1×106coples/ml将减少30%的HBV母婴传播的危险。慢性乙肝病毒携带一般不主张中止妊娠。对于慢乙肝患者病情不稳定，妊娠早期(3-4个月)病情较轻，孕妇体质较好，夫妇双方经慎重考虑决定不要孩子，经医生检查后，可以作人工流产。妊娠中晚期一般不宜终止妊娠，因终止妊娠会加重病情，对母婴安全都会形成威胁。防治的原则：密切观察，注意休息，积极的治疗和婴儿感染的预防。

　　六、影响母婴传播有哪些因素?

　　母婴传播结果受多种因素的影响，有的婴儿健康未受感染，有的为一过性感染而自愈，有的成为慢性乙肝病毒携带者。首先母体的乙肝病毒复制状态，复制越活跃，血清中HBVDNA载量越高，越易传播，“大三阳”比“小三阳”更易传播，因此妊娠中晚期采用有效的降低高病毒血症是阻断母婴传播有效的措施。其次母婴传播三个途径的因素，分娩过程中因子宫收缩使胎盘毛细血管破裂，渗入胎盘，因胎头吸引及产钳助产操作时损伤新生儿皮肤粘膜，均是产时传播的主要因素。缩短产程，减少损伤，选择剖腹产产可以减少产时传播。由于母婴产时和产后传播可以通过给新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白取得较好效果，因此宫内传播引起大家的重视。因宫内传播并不少见，宫内传播是婴儿接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白失败的主要原因，属于中枢免疫耐受，将终生成为乙肝病毒携带者。宫内传播有二条途径，一是细胞源途径：即胎盘内母面向胎儿“细胞转移”的过程，二是血源性途径：指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，胎盘损伤导致母血进入胎儿血循环而传播。因此减少这些因素对预防宫内传播有一定的意义，再次是免疫预防措施的不正确，未能按时足量完成免疫接种。妊娠后期母体被动免疫和婴儿出生后及时定量的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是十分有效的。

　　七、育龄乙肝妊娠期如何使用抗病毒药物?

　　育龄乙肝妇女常碰到肝病不稳定，怀孕怕对自身及婴儿的影响，要不要抗病毒治疗，选用什么药物，服药期间意外怀孕要不要停药，中止妊娠的问题，该如何处置?

　　慢性乙型肝炎病情不稳定，需要治疗。慢乙肝的治疗关键是抗病毒治疗，抗病毒治疗有二大好处：一是治疗乙型;二是降低母体HBVDNA含量，阻断母婴传播有一定的作用。但育龄为特殊人群，需考虑药物对生殖毒性与发育毒性等副作用。目前妊娠和哺乳期抗病毒药的安全性尚未得到充分的阐明，一般将拉米夫定、替比夫定归为B类，恩替卡韦、阿德福韦酯归为C类，α-干扰素归为D类。只有B类药物若确信妊娠期间治疗益处超过药物对母亲及婴儿的潜在风险，可以使用，进行抗病毒治疗。(1)孕前抗病毒治疗，若符合抗病毒治疗标准，近期不准备妊娠，可以选用干扰素治疗，因其治疗有疗程，治疗结束后，观察6月无复发，可以怀孕。若用药期间意外妊娠，因干扰素为细胞因子，有抑制细胞增殖作用，故须中止妊娠。如果需继续妊娠，应采取立即停用干扰素，密切监测胎儿发育情况，可以考虑改用拉米夫定和替比夫定;(2)孕中抗病毒治疗：慢乙肝妇女妊娠后需要抗病毒治疗时，在患者及家属充分知情同意的情况下，建议使用拉米夫定及替比夫定，已有较多的报告妊娠期应用拉米夫定是安全的，但要严密监测胎儿的发育情况。不建议使用恩替卡韦和阿德福韦酯。治疗期间希望妊娠者可以先停药后妊娠，该二种药半衰期较短，无体内蓄积现象，停药后可以考虑妊娠。治疗期间意外妊娠者，应立即停药，中止妊娠，确需继续妊娠者应密切监测胎儿发育，改为拉米夫定或替比夫定治疗;(3)产后抗病毒治疗，哺乳期尽量不用C类抗病毒药，如需要抗病毒治疗建议使用拉米夫定、替比夫定。如确须使用C类药物应停止母乳喂养。

　　八、慢乙肝孕妇的新生儿采取什么预防措施?

　　要阻断母婴传播，使婴儿健康减少传染，目前采用以下措施供参考：

　　1、宫内阻断措施。

　　①在妊娠中晚期注射乙肝免疫球蛋白，可与母亲血中的HBsAg结合，有利乙肝病毒清除。胎儿通过胎盘的转运获得乙肝免疫球蛋白，获得被动免疫。同时可调节机体HBV引起的免疫缺陷。

　　②口服拉米夫定抗病毒，降低母血中HBVDNA，减少母婴传播。目前多数研究结果表明，妊娠后期给予拉米夫定能预防宫内HBV感染，提高母婴传播阻断率，减少乙肝疫苗免疫失败率，对胎儿是安全的、有效的措施。

　　2、产时和产后阻断措施。