亚急性感染性心内膜炎的并发症有哪些？

　　感染性心内膜炎的并发症大致可分为两类：心血管本身和其他脏器受累前者包括心衰心律失常心肌和（或）心包脓肿及感染性动脉瘤；后者包括各脏器栓塞和神经精神方面的并发症分述如下：
　　1.心力衰竭（简称心衰） 心衰是感染性心内膜炎最常见的并发症也是致死的主要原因早期感染性心内膜炎由于瓣膜受累尚轻心功能多能代偿随着病情进展一旦引起瓣膜穿孔或瓣下装置如乳头肌腱索断裂时则可引起急性瓣膜关闭不全或使原有瓣膜病变加剧导致严重血流动力学紊乱和心脏负荷（尤其是前负荷）加重常可产生进行性心衰若不及时处理因顽固性心衰致死尤以严重主动脉瓣关闭不全预后最差一旦确立瓣膜严重损毁的诊断笔者认为在积极抗感染抗心衰（如限制水钠和强心利尿应用血管扩张药等）基础上应争取早期手术相反片面强调内科抗菌治疗指望内科情况改善或病情稳定后再手术则往往失去手术时机因为严重瓣膜损毁药物治疗只能暂时改善心功能它不能？6个月视病情继续内科随访治疗或择期手术矫治为好感染性心内膜炎并发心衰除上述原因外感染毒素心肌炎心肌脓肿心律失常甚至冠脉栓塞引起心肌梗死等等均可引起和（或）加重心衰在处理心衰时也应加以考虑并作相应处理必须指出有时虽感染性心内膜炎治愈也可产生进行性心衰可能与下列因素有关：①感染性心内膜炎受侵犯的心瓣膜因瘢痕挛缩或引起瓣膜扭曲畸形导致瓣膜启闭功能障碍；②感染性心内膜炎受侵犯过的瓣膜较为脆弱可随时发生穿孔或破裂；③主动脉瓣膨胀瘤形成特别是合并主动脉瓣关闭不全时可影响瓣膜启闭功能一旦发生上述情况常需手术治疗
　　2.心律失常 据统计有1/3～1/2感染性心内膜炎病人有各种心律失常当然部分心律失常可能与原有的基础心脏病有关感染性心内膜炎所致心律失常以室性期前收缩最常见其次是房颤而房室传导阻滞和束支传导阻滞较少见且多发生于累及主动脉瓣的感染性心内膜炎当感染性心内膜炎并发心衰尤其是顽固性心衰时心律失常的发生率也随之增加尤以室性心律失常最为多见两者可互为因果而加重病情不少感染性心内膜炎病人因严重室性心律失常致死故必须积极治疗其治疗原则和其他心脏病所致者相似频发室性期前收缩一般情况下可用胺碘酮0.2g或美西律0.15～0.2g均3次/d待室性期前收缩控制后减量维持室性心动过速首选利多卡因50～100mg静脉注射也可用胺碘酮150～250mg加50%葡萄糖20ml静脉注射必要时电击复律首次电能为100～150J（焦耳）室颤时按心脏骤停抢救感染性心内膜炎并三度或高度房室传导阻滞引起心排血量明显降低者应安置临时起搏器在基层也可用0.5～1mg异丙肾上腺素加入500ml输液内静脉滴注此外阿托品山莨菪碱等也可酌情选用
　　3.心肌和（或）心包脓肿 多由金葡菌或其他毒力较强的化脓菌所致心肌脓肿可多发性或单发性临床上多见于急性感染性心内膜炎随病情进展也可由几个脓肿融合成一个大的脓肿甚至导致心脏穿孔心包脓肿多由心肌脓肿直接播散蔓延或破溃入心包腔所致多发性小灶性心肌脓肿主要针对病因采用大剂量敏感的抗生素治疗对单个而巨大的心肌脓肿在积极内科抗感染基础上有人主张穿刺引流心包脓肿可按化脓性心包炎处理必要时做心包穿刺或切开引流常能取得较好的疗效
　　4.感染性动脉瘤 真菌性感染性心内膜炎最易并发感染性动脉瘤故多见于年老体弱和换瓣术后病人偶尔感染性心内膜炎也可引起动脉瘤动脉瘤可发生于体内任何部位的动脉但以大动脉和中等动脉尤为重要尤其是供应心脑肾等重要脏器的动脉可产生相应的局部压迫症状动脉瘤未破裂前也可无症状一旦破裂可产生出血性休克或相应脏器供血不足甚至坏死的症状诊断感染性动脉瘤有赖于提高对本病并发症的认识和提高警惕必要时应作超声心动图CT或血管造影确诊一般而言动脉瘤未破裂之前对人体影响不会太大以积极治疗感染性心内膜炎为主待感染性心内膜炎控制后视情况作定期随访或择期施行动脉瘤摘除术或血管移植术对于巨大薄壁动脉瘤特别是有随时破裂倾向者应与血管外科医师共同制订治疗方案必要时尽早施行手术动脉瘤一旦破裂预后多较严重有条件单位可紧急施行手术治疗
　　5.脏器栓塞 多为亚急感染性心内膜炎赘生物脱落随血流栓塞动脉所致临床上以脑肾脾等栓塞最为常见也最为重要它是导致亚急感染性心内膜炎致死致残的重要原因近年来右心感染性心内膜炎有增多趋势故肺栓塞已引起临床日益关注一旦发生栓塞可产生相应脏器供血不足和梗死的临床表现必须指出小的栓塞可无症状临床上很难诊断有时只能从尸检中发现此外脏器栓塞不一定均发生在亚急性感染性心内膜炎活动期在静止期也可能发生中山大学第一医院曾遇到1例亚急性感染性心内膜炎已治愈3年因遗留在主动脉瓣上的赘生物突然脱落导致脑栓塞的病人因此亚急性感染性心内膜炎即使治愈只要心内膜遗留有赘生物仍有可能引起脏器栓塞之虞基于绝大多数巨大的心内膜赘生物对抗生素治疗效果差赘生物深部细菌亦难以杀灭有人试图通过应用抗凝剂来减小赘生物的体积以提高抗生素疗效和减少脏器的栓塞尽管近年来新型抗凝剂不断问世但抗凝疗法的价值尚待进一步研究对于已发生栓塞的患者是否应用抗凝剂也无定论有迹象表明对于RHIE所致肺栓塞抗凝剂似有一定疗效但在应用过程中应密切观察病情注意出血倾向对于脾栓塞有人主张脾切除而四肢动脉栓塞目前已能用手术摘除栓子
　　6.神经精神方面的并发症 对于一般性神经精神症状如头痛烦躁眩晕等中毒症状可对症治疗脑栓塞所致神经精神症状其治疗方法基本与其他原因所致脑栓塞相同
(实习编辑：HF)