高钙血症的全面概述

　　高钙血症概述：

　　血清蛋白正常时,血清钙增高>2.75mmol / L者为高钙血症。

　　高钙血症病因：

　　病因分类

　　(一)原发性甲状旁腺功能亢进症

　　为高血钙的主要原因,常见于甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生,少数为甲状旁腺癌。由于PTH分泌异常多,使血钙升高。

　　(二)继发性甲状旁腺功能亢进症

　　慢性肾炎,维生素D缺乏,低血磷及肾衰竭多次血液透析等原因引起长期低血钙,可刺激甲状旁腺增生,PTH分泌增加,导致高血钙。

　　(三)甲状腺功能亢进

　　甲状腺素和三碘甲状腺氨酸(T3)可促进骨质吸收,使血钙升高,尿钙也增多。有 15%-20%的中度甲状腺功能亢进患者伴有高血钙。

　　(四)恶性肿瘤

　　引起高血钙的发生率仅次于原发性甲状旁腺功能亢进症。在恶性肿瘤中骨转移性肿瘤约占70%,白血病20%,无转移性肿瘤仅为10%。骨转移引起血钙增高,一方面是由于骨质破坏,骨钙释放;另一方面是骨转移癌还可产生一些细胞因子,如转移生长因子、上皮生长因子、肿瘤坏死因子等,这些因子在局部皆可显示出促进骨质吸收,骨钙释放的活性。无转移性肿瘤的全身性破骨细胞性骨质溶解主要是由于产生PTH或PTH样物质、前列腺素、破骨细胞激活因子等因子有关。

　　机理

　　PTH、降钙素(CT)和胆骨化醇〔1,25(OH2)D3〕在钙、磷代谢中起着重要的调节作用。PllH可激活骨组织中的各种细胞,包括骨细胞、破骨细胞、成骨细胞等。骨细胞激活后可迅速释放骨钙入血,迅速升高血钙。破骨细胞释放骨钙的效应需在PTH作用12-14h后开始,但作用强且持久。PTH增强远曲小管对钙的重吸收,抑制近曲小管对磷的重吸收。PTH还促进25(OH)D3地在肾小管羟化,转变为1,25(OH)?D3,后者为活化的维生素D3,可促进钙、磷在肠和肾的吸收。PTH还促进钙在肠中的吸收,常在作用4-6 h后出现。CT与 PTH作用相反,它抑制破骨细胞活性,减少骨吸收,还抑制肾小管对钙、磷的回吸收,同时它也抑制肾脏la—羟化酶的活性,减少1,25(OH)2?D3的生成。

　　高钙血症的早期变化是肾浓缩功能受损。钙是cAMP的桔抗剂,高钙血症可减低集合管ADH的作用,阻碍ADH与受体结合,从而干扰ADH的正常效应。高血钙还可使肾血流及肾小球滤过率减低。高钙血症48 h后即可见肾脏超微结构改变,出现亨利升支、远端肾小管、集合管的水肿、基膜钙化、上皮坏死脱落等。晚期出现肾小管纤维化。

　　高钙血症诊断：

　　(一)病史

　　应了解有无提示原发性甲状旁腺功能亢进症的病史,如反复发作的肾绞痛、血尿、全身骨痛和病理性骨折等。有无高钙血症的家族史。肾脏对高钙血症相当敏感,肾功能障碍与高钙血症的许多临床表现有关。对恶性肿瘤患者要注意有无高钙血症的存在。

　　(二)体格检查

　　除原发疾病的体征外,高钙血症的主要体征为情绪改变、忧郁、健反射增强、痛觉减弱、肢体近端肌群无力、步态不稳等。此外应注意肾功能受损及心功能改变的症征。

　　(三)化验室检查

　　1.血清钙测定 多次测定血清钙超过2.75mmol / L。UL$钙血症可以确立。应校正血清清蛋白对血清总钙的影响。血清清蛋白增高或降低 10 g/L,血清钙相应增高或下降0.2mmol / L,血清离子钙则不受此影响。

　　2.血清磷测定 原发性甲状旁腺功能亢进症患者血清磷降低,但伴有肾功能不全时血磷可升高。

　　3.血清PTH测定 绝大部分原发性甲状旁腺功能亢进患者血清PTH和血钙均增高。部分恶性肿瘤合并高钙血症患者血清PTH也升高。

　　(四)器械检查

　　1. X线检查 甲状旁腺功能亢进患者常显示骨脱钙、肾钙盐沉着及多发性尿路结石。恶性肿瘤可见骨转移灶,多发性骨髓瘤可见多个圆形边缘清楚的骨质缺损。

　　2.心电图检查 高钙血症患者 QT间期缩短,T波低平尽P—Q间期延长。

　　高钙血症鉴别诊断：

　　(一)原发性甲状旁腺功能亢进症

　　起病缓慢,早期可无自觉症状,至骨骼脱钙才表现骨痛、多发性病理性骨折、牙齿脱落,并常有肾结石形成。血清钙增高伴低血磷、血清碱性磷酸酶增高、血氯增高、尿cAMP增高,后者增高是PTH激活肾小管腺苦环化酶所致。血清PTH增高是诊断本病的主要依据,但须与继发性的PTH增高及其他导致高钙血症的原因相鉴别,如维生素D中毒、结节病、甲状腺功能亢进等,皮质醇抑制试验有助鉴别,即口服皮质醇100mg / d连续 10 d,原发性甲状旁腺功能亢进症血钙不低而结节病、维生素D中毒等血钙明显下降。

　　(二)恶性肿瘤所致高钙血症

　　以肺癌和乳腺癌占绝大多数,其次为恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。

　　(三)维生素D中毒

　　长期大量服用维生素D,使血钙升高,久之形成肾结石、肾钙化,晚期导致尿毒症。由于血钙升高,可使PTH分泌受抑制,血清PTH降低。

　　(四)结节病

　　为原因不明的多系统肉芽肿病,常累及肺。肺门淋巴结与皮肤,常伴有血钙与尿钙升高,血清球蛋白增高而清蛋白减少,血清PTH降低。

　　(五)甲状腺功能亢进

　　约10%-15%甲状腺功能亢进患者伴有轻度高钙血症。

　　(六)婴儿特发性高钙血症

　　多见于1岁以内的婴儿,出生时体重轻、前额圆、马鞍鼻、头发稀疏、牙发育不良,伴有高钙血症。