呕血与黑便诊断与检查

　　呕血与黑便上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠及胰腺、胆道的急性出血。一般而论幽门以下出血时常引起黑便,而幽门以上出血则往往兼有呕血,如幽门以下部位出血量多,血液反流人胃,也可引起呕 血。又如幽门以上出血量少,血液在胃内不引起呕吐反射,则全部血液流入肠内表现为黑便。黑便者可无呕血,而呕血者则均有黑便。呕血的性状主要取决于出血量及其在胃内停留的时间,呕出鲜红色血液或血块者表示出血量大,在胃内停留的时间短。而出血量少而慢,在胃内停留时间长,血液经胃酸作用后呕出的血液呈赤豆色或咖啡渣色。黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短,其次是出血位置的高低。上消化道出血时,肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁,粪便呈柏油样黑色。如出血量大,肠蠕动过快则出现暗红色甚至鲜红色血便。大量呕血与黑便后可导致体温升高和氮质血症,体温一般在38 t左右,可持续3-sd,体温升高的原因是由于血容量急骤减少周围循环衰竭,导致体温调节中枢的功能障碍。大出血后,血中尿素氮常增高,称为肠源性氮质血症,一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约24-48 h达高峰,3-4 d后才降至正常。尿素氮升高的原因主要是由于崛进人肠道,蛋白分解产物被吸收所引起。其次是由于大出血后周围循环衰竭,肾血流量与肾小球滤过率下降导致肾前性氮质血症。

　　一、病史

　　(一)上腹疼痛

　　有慢性周期性节律性上腹疼痛史,提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。溃疡病出血大够生于溃疡活动期,多见于冬春季节,出血后上腹疼痛缓解。上腹痛持续不愈,或呈进行性发展而无明显节律性者,或开始有规律以后规律消失者,应考虑胃癌或溃疡病恶性变。有慢性肝病史或长期饮酒史,血吸虫病史,且大量呕血黑便不伴有腹痛或腹部不适者多应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血。右上腹剧烈绞痛伴呕血、黑便有利于胆道出血的诊断。

　　(二)服药及饮酒史

　　呕血黑便之前有服用乙酸水杨酸、酒精\吲哚美辛、皮质激素者多见于急性胃该膜病变引起的出血。酗酒或剧烈呕吐后引起大量呕血者,应想到食管贲门部膜撕裂伤所致。如有误服强酸、强碱或其他有腐蚀性的液体者,应想到急性腐蚀性食管炎、胃炎出血之可能。

　　(三)胃手术史

　　做过胃大部切除术或食管手术者,应考虑出血来自吻合口溃疡、吻合口炎、胆汁反流性残胃炎或癌切除术后复发。

　　(四)吞咽困难

　　吞咽困难伴有呕血黑便者一般见于晚期食管或贲门的肿瘤。

　　(五)全身出血倾向

　　呕血黑便同时伴有皮肤款膜等有出血倾向者,应考虑白血病、血小板减少性紫癫、血友病 等。有全身出血倾向伴有发热者,应想到流行性出血热、钩端螺旋体病、结缔组织疾病等。

　　二、体格检查

　　蜘蛛病、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水 有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。若能触及肿大的肝脏,质硬,表面不平,有结节感有助于肝癌并发静脉曲张破裂出血。若上腹部可触及肿物感,且伴有左锁骨上淋巴 结肿大,则有可能是胃癌出血。呕血、黑便、黄疽并可触及肿大胆囊者,可见于胰头癌或壶腹癌出血。发热、黄疽、右上腹绞痛,可能为胆囊 病变引起的胆道出血。遗传性毛细血管扩张症所致出血,往往可发现皮肤与口腔激膜毛细血管扩张。

　　三、实验室检查

　　呕血黑便后白细胞、血小板低于正常有助于肝硬化的诊断,尤其出血后出现黄疸、肝功能异常、清蛋白减低并出现腹水,更有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。血小板计数低,白细胞计数及牌有异常,凝血试验异;常,结合骨髓检查有助于血液病及出血性疾病)之诊断。

　　四、器械检查

　　(一)B型超声和CT检查

　　B超和CT对肝胆和胰腺病变可提示较可靠的诊断依据。

　　1、肝硬化 可显示肝脏的大小及有无占位性病变,脾脏的大小,门静脉及脾门静脉的宽度,有腹水时可发现液性暗区。

　　2、胆囊、胰腺病变 胆囊有占位性病变时,可显示胆囊壁不均匀增厚,腔内有形态及位置固定的不随体位变动的团块为本病的基本特征。胰腺检查除直接观察肿瘤大小,还可了解癌肿的浸润程度,肝脏及周围转移情况。

　　(二)三腔二囊管压迫止血

　　患者出现呕血时急下三腔二囊管,食管囊和胃囊分别注气,然后用生理盐水冲洗胃内残留的血液,干净后不再出血则支持食管、胃底静脉曲张破裂出血,否则出血可能来自溃疡病、胃癌、出血性胃炎等。

　　(三)纤维内镜检查

　　急诊内镜检查前先用4℃生理盐水反复冲洗胃腔,待出血停止后迅速内镜检查,可发现食管、胃、十二指肠的病变及出血部位,并可做活检。继续出血者可用凝血酶、8mg%去甲肾上腺素喷撒止血,也可用5%-10%孟氏液止血。 曲张静脉可注射5%鱼肝油酸钠止血。溃疡出血可在内镜下高频电灼、激光止血。