缩窄性心包炎的超声检查

　　缩窄性心包炎时脏层心包和壁层心包粘连、增厚、纤维化，导致心室舒张充盈受限。缩窄性心包炎可由心包炎反复发作、心脏手术及放射治疗等多种原因引起。由于低心输出量，患者可出现疲劳、乏力等非特异性表现，体检阳性体征较轻，表现为静脉压升高，心音遥远，或体征只出现于疾病的晚期（腹水和外周水肿），导致该病的诊断常常被延误。

　　1.病理解剖和血流动力学

　　缩窄性心包炎时，异常心包像“硬壳”一样包绕心脏。舒张早期左室充盈迅速，左室舒张压升高，心室充盈突然停止，此时该“硬壳”被充满。对于单纯心包缩窄，无心包积液和胸肺疾患时，由于心脏在舒张早期未受压，心室松弛正常或加快，其动脉压下降一般均<10mmHg，可以没有奇脉产生。

　　2.检查方法

　　应用二维及M型眼声心动图观测心包的厚度、回声强度，室间隔运动情况及有无心包积液等；应用多普勒超声观察各瓣口血流速度及下腔静脉等随呼吸周期的变化。

　　3.多普勒超声表现

　　3.1彩色多普勒 典型缩窄性心包炎表现为：左房压缓慢升高，左房腔扩大，左室厚度、内径和收缩功能都正常。心包增厚在二维图像上表现为心包回声增多。仔细地、多声窗探查是必要的，因为增厚的心包可能在空间上不对称。M型超声显示左室心包后方多层致密回声，并与心室平行运动，即使在低增益时，这些回声依然存在。M型眼声显示舒张早期室间隔壁突然向左室侧运动，舒张中期室间隔运动幅度较平坦，在心房收缩时室间隔又突然向右室侧运动，二维超声心动图显示室间隔运动呈“拉皮筋” 样抖动。左室后壁后心包在舒张期向后运动幅度很小（从舒张早期或舒张晚期运动<2mm），这是舒张充盈受损导致舒张期左室后壁运动幅度平坦的结果。在剑下切面，下腔静脉和肝静脉扩张，反映右房压升高。

　　3.2频谱多普勒 多普勒超声可以反映缩窄性心包炎异常的血流动力学改变。从剑下切面获得的肝静脉血流可评估右房充盈，表现为明显的a波和较深的下降波Y波。同样地，经胸骨旁四腔切面或经食管超声获得的肺静脉血流表现结果可以反映左房充盈，表现为明显a波和下降波Y波，心房充盈波（收缩期）圆钝。下腔静脉扩张，血流速度随呼吸变化不显著。

　　由于舒张早期充盈迅速，左心房、心室间压力差较高（心室压力典型上表现为舒张早期短暂的凹陷波），左、右心室的E峰速度均较高。随左室腔压力上升，充盈突然中止，E峰下降时间缩短。由于左室舒张末压的升高（平台期）及增厚心包的限制，左室在舒张晚期充盈很少。多普勒频谱可记录到心房收缩后的一个很小的A波。

　　由于胸内压变化对两个心室充盈的不同，左、右心室舒张期血流速度随呼吸的交替性变化很显著。吸气时，胸腔内负压变得更低，导致右室充盈增加，三尖瓣血流速度增加；左室充盈速度在吸气时下降，呼气时升高。在正常人也有类似的情况，只是在缩窄性心包炎中这种随呼吸变化更显著（>25%），其左室等容舒张时间在吸气时平均增高约20%。Rajagopalan等研究结果显示，二尖瓣E峰血流速度随呼吸变化≥10%预测缩窄性心包炎的敏感性和特异性分别为84%和91%；肺静脉D峰血流速度随呼吸变化 ≥18%诊断该病的敏感性和特异性分别为79%和91%。