浅谈羊水栓塞的防治

    1 定义

    羊水栓塞的指在分娩过程中羊水进入母体血循环，引起过敏、肺栓塞、休克、脑缺氧、DIC等一系列严重症状的综合征。

    2 羊水栓塞的条件

    ①破膜羊水；②创面血管开放；③外力强宫缩。

    3 羊水栓塞的途径

    ①宫颈内静脉；②子宫胎盘；③胎膜边缘处血管；④羊膜渗透；⑤羊水进入母体血循环的变化及结局；⑥羊水栓塞的病理变化。

    羊水进入母体血循环的结局：呼吸、循环衰竭；DIC；多脏器衰竭。

    4 发病诱因和预防要点

    4.1 发病诱因

    4.1.1 胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜；

    4.1.2 宫缩过强、强直性宫缩、急产；

    4.1.3 因催产素、前列腺素应用不当所致宫缩过强或强直性宫缩；

    4.1.4 产时宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产术时、前置胎盘、胎盘早期剥离、中期妊娠钳刮或引产宫颈裂伤；

    4.1.5 可致胎儿窘迫的因素致使羊水混浊或混有胎粪；

    4.1.6 死胎不下或胎膜感染致使胎膜通透性显着增强。

    4.2 预防要点

    4.2.1 人工破膜时注意事项 ①不宜在宫缩时进行，更不能在强宫缩下进行人工破膜；②人工破膜时不能同时行人工剥离胎膜术；③用针头，不用钳破膜；④羊膜囊最低点；⑤要使羊水缓慢流出。

    4.2.2 合理使用诱发或加强宫缩措施，如：人工破膜、催产素或前列腺素。

    4.2.3 宫缩过强时适当应用镇静剂，如硫酸镁等。

    4.2.4 中期妊娠行钳刮时，必须先破膜，待羊水流尽后再用宫缩剂和钳夹组织。

    4.2.5 严格掌握剖宫产指征，术中注意吸净羊水，其前不急于用宫缩剂。

    4.2.6 产程中任何处理都应该有指征。

    4.2.7 胎儿娩出时避免按压腹部或宫底。

    4.2.8 严格掌握羊膜腔穿刺指征，穿刺针宜细。

    5 临床诊断

    5.1 临床表现

    5.1.1 典型症候群 ①过敏性休克：突然寒战、休克。（致敏物质）；②肺栓塞：呼吸困难、气迫、呛咳、紫绀、肺湿啰音、脑缺氧、休克、昏迷。（羊水物质）；③DIC：血不凝，大出血，全身各部出血，伤口出血。（凝血活素）；④急性肾功能衰竭期：少尿、无尿、尿毒症。

    5.1.2 产后症状特点 发病可在胎儿娩出后与娩出前，症状常不同。较少出现典型的呼吸循环衰竭症状。常表现为：休克出现早、休克程度与出血量不成比例、血不凝、出血量不一、胎儿娩出前可有胎儿窘迫表现。有上述情况时，均应考虑羊水栓塞诊断。

    5.1.3 其它 羊水栓塞症状表现各异，由进入血循环的量和成分有关，有时尖叫一声后呼吸心跳停止者。各种症状可同时出现、逐步出现或单独出现。若处理不及时，可在1~2小时内死亡，最快者8分钟，最慢者8天。

    5.2 临床检查

    5.2.1 凝血功能检查 血小板、出凝时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间等。

    5.2.2 周围血或肺A血中找到羊水成分。

    5.2.3 单克隆抗体（TKKH-2）测母血清中胎儿粘蛋白（SialyTn）：羊水清时11.8±5.6u／ml粪染羊水时20.3±15.4u/ml;羊水栓塞时105.6±59.0u／ml;P<0.01。

    5.2.4 胸片。

    5.2.5 心电图。

    6 紧急处理

    6.1 抢救原则 要争取时间。

    6.1.1 抢救要迅速而果断；

    6.1.2 以抗过敏、解痉、强心纠正呼吸循环衰竭为主；

    6.1.3 恰当进行产科处理 抢救关键：早期诊断，心肺复苏。

    抓住3点：改善低氧血症；保持心输出量和血压；防治DIC。

    6.2 抢救方案

    6.2.1 消除诱因 ①第一产程不能及时结束分娩者，在肝素化的基础上行剖宫产；②产后发生，药物治疗效果不佳者，在肝素化基础上切出子宫。

    6.2.2 抢救时抓住以下环节 给氧；抗过敏；解痉；强心；扩溶；抗凝：升压；纠酸；抗纤溶；抗肾衰；抗感染。

    6.3 抢救步骤和用药

    6.3.1 取半卧位或抬高头肩部卧位，加压给氧

    6.3.2 抗过敏 地塞米松20~40mg+10％GS20ml iv；继以地塞米松20~40mg ivgtt；或用氢化考的松500~1000mg ivgtt。

    6.3.3 解除肺血管痉挛

    ①立其丁10mg+5％GS 100ml ivgtt;

    ②心率慢时用阿托品 0.5~1mg iv或654-2 20mg iv;

    ③心率快时用氨茶碱 0.25+10%GS 20ml iv或罂粟碱30~90mg+10%GS 20ml iv。

    6.3.4 强心 西地兰 0.4mg+10%GS 20ml iv 慢！必要时：半小时至两小时后再静注0.2~0.4mg,6小时再酌情用0.2~0.4mg以达饱和量。

    6.3.5 扩溶 ①低分子右旋糖酐500~1000ml/24h ivgtt；②鲜血。

    6.3.6 纠正酸中毒5％碳酸氢钠200~300ml ivgtt

    6.3.7 升血压，可选用 ①多巴胺20mg+250m1液体ivgtt；②多巴胺与阿拉明各20mg+250ml液体 ivgtt；③异丙肾上腺素0.2~0.4mg+250ml液体 ivgtt。

    6.3.8 纠正DIC及继发性纤溶 ①应用肝素；②补充凝血因子；③抗纤溶治疗：止血芳酸（氨甲苯酸0.1／支0.1~0.3／次），止血敏（酚磺乙胺0.5／支 0.25~0.5／次 1.5／日）

    6.3.9 少尿时可选用 ①速尿20~60mg；②利尿合剂：多巴胺20mg+速尿200~300mg+立其丁10mg+液体200~300ml ivgtt；③利尿酸钠25~50mg，稀释后静脉推注。

    6.3.10 应用对肾功能无影响的广谱抗菌素。

    6.3.11 抗休克。

    7 产科处理

    7.1 原则上应先改善产妇的呼吸循环衰竭；

    7.2 发病时若正在静脉点滴催产素应立即停止，中期妊娠钳刮术时发病者应停止手术进行抢救；

    7.3 第一产程时发病，分娩不能结束者可在肝素化基础上行剖宫产；

    7.4 第二产程时发病，胎儿尚未娩出，应迅速经阴道结束分娩；

    7.5 产后发病，经药物处理效果不佳，可在肝素化的基础上行子宫次全切除手术。

    8 羊水栓塞的转诊

    8.1 转诊时机

    8.1.1 积极复苏，要呼吸稳定，血压有回升趋势方可上转；

    8.1.2 如已有DIC，需在出血性休克前或早期转诊；

    8.1.3 如病情危重无法转诊要请求会诊。

    8.2 转诊前的准备 抗过敏、吸氧，解除肺动脉痉挛，抗休克，尽可能稳定病情。

    8.3 转运途中处理 医务人员护送下转运，选择最快捷的交通工具。

    8.3.1 保温、吸氧、输液；

    8.3.2 监测生命体征，血压，脉搏，呼吸及出血量（每15～20分钟一次）

    8.3.3 平卧、双下肢抬高；

    8.3.4 吸粘液管，必要时吸粘液，保持呼吸道通畅。