肺栓塞防治知识（四）――肺栓塞的治疗方法

　　阜外医院自上世纪70年代，在蔡如升、程显声老一代专家的带领下，率先在国内开展了肺血管病、肺栓塞的诊断与治疗，形成了一套行之有效的常规方法，在该领域内具有全国领先地位。
　　抗凝
　　小块肺栓塞患者，溶栓与肝素抗凝相比，生存率、病死率无明显差异，且出血的危险反而增加，故主张肝素抗凝治疗。
　　溶栓
　　大块肺栓塞伴有休克或低血压的患者死亡危险高，预后极差，积极溶栓治疗能显著降低病死率,这部分患者,除非有绝对禁忌证，应尽早溶栓治疗，挽救生命。
　　我院自1990年至今已成功完成肺栓塞溶栓治疗近200余例，临床有效率达94.8%，无一例颅内出血、死亡等严重并发症发生。
　　介入治疗
　　临床上,急性大块肺栓塞特别是血流动力不稳定的患者虽经积极溶栓和肝素抗凝治疗，病死率仍高达18%~54%。而且部分患者由于各种原因很难或无法从溶栓治疗中获益。急诊外科肺动脉血栓切除术死亡率亦高达20%~50%，况且并非随时可行。而近年发展起来的直接导管内介入治疗技术可以快速恢复肺血流，改善血流动力学状态，增加心输出量，对挽救患者生命至关重要，从而确立了介入治疗在急性大块肺栓塞患者治疗中的作用及价值。经导管肺动脉去栓技术,具有简便、易行、比手术安全、创伤小等优势,弥补了溶栓、抗凝和外科手术的不足。
　　我院自1997年开展了肺栓塞的介入治疗。在国内率先开展和报道了Amplatz血栓消融术治疗大块肺栓塞，今年又成功实施了经皮肺动脉球囊扩张术，球囊扩张加支架植入，均获得满意疗效。
　　外科手术
　　慢性栓塞性肺动脉高压是单次或复发肺栓塞的结果，据估计，不足2%的肺栓塞患者发展成慢性栓塞性肺动脉高压。内科治疗对慢性栓塞性肺动脉高压无效，挽救生命有赖于肺动脉血栓内膜剥脱术的成功实施或肺移植。若大块肺栓塞引起急性右心衰竭、溶栓治疗不能溶解而危及生命时也需要外科治疗。
　　早期该手术死亡率较高，1990年以前在12.6%~37.5%之间。近年来随着手术技术的提高,死亡率降至5.4%~20%。我院自1997年在国内率先成功开展此项手术，至今共完成20例，患者全部生存，无1例严重并发症发生。术后患者心、肺功能明显改善，生活质量显著提高。
　　治疗和未经治疗的肺栓塞1月病死率分别为8%和 30%。栓塞急性期血流动力学参数会发生改变，但可以逐渐恢复正常。开始治疗越早急性肺栓塞所致肺动脉高压恢复越迅速。肺栓塞急性期和慢性期可多次复发影响预后。通常,急性肺栓塞发病4~6周肺栓塞复发的危险最高，如缺少积极、有效的抗凝治疗则危险性大大增加，因此，初次肺栓塞治愈的患者短期预后受是否建立正规治疗影响极大。