腹膜后感染与脓肿的治疗分析

　　腹膜后间隙部位深在，腔隙大，组织疏松。腹膜后脏器损伤穿孔、炎症等继发感染，病灶易于扩散。在腹膜后脓肿形成过程中，除原发疾病的临床表现外，全身中毒症状较重，多数病人常出现畏寒、发热，嗜中性白细胞计数明显升高，甚至核左移。相当一部分病人病情隐匿，可表现为原发疾病的良好控制，病情稳定甚至无明显不适，但突发的、不明原因的严重感染可能是腹膜后脓肿诊断的唯一线索。此时，B 超发现腹膜后低回声声像，穿刺抽出脓性积液即可明确诊断。然而，原发疾病如急性坏死性胰腺炎、创伤性十二指肠损伤等可引起肠胀气，而腹膜后间隙感染可使腹胀进一步加重，从而影响B 超检查的准确性。CT 对腹膜后脓肿的定位诊断具有不可替代的价值，尤其对多发性脓肿的诊断、再次手术入路的选择和手术范围的确定具有特殊重要的意义。
　　腹膜后脏器的炎症，如急性坏死性胰腺炎、肾周炎，十二指肠、结肠损伤穿孔，肾外伤尿外渗等继发感染常可形成腹膜后脓肿。因此，积极发现和正确处理原发疾病对预防腹膜后脓肿形成，乃至MODS 的发生至关重要。
　　急性胰腺炎时胰腺坏死继发感染并向胰外侵犯，可到达小网膜囊、肠系膜血管根部、双侧肾周间隙、结肠后区、髂窝，甚至整个腹膜后间隙，这是腹膜后脓肿形成的最常见原因。这种胰外侵犯范围广泛，临床上包括胰腺后方、横结肠及小肠系膜根部、肾周间隙等，治疗需行向上自膈下向下达髂窝在内的腹膜后“深坑引流”，并进行有计划地再次清创手术。然而，由于腹膜后弥漫性病变内含有大量的坏死组织、酶性渗出物和细菌毒素，一次手术不可能对其彻底清除。并且，组织坏死仍在继续，手术本身不能使坏死病变停止发展。伴随着感染的进一步加重和腹膜后脓肿形成，可表现为急性胰腺炎病情迅速恶化，临床上以胃肠道出血、肠瘘、ARDS、急性肾衰等严重并发症为主要特征，容易诱发MODS ，临床上治疗相当棘手，病死率极高。
　　十二指肠大部分位于腹膜后位，遭受损伤后如诊断治疗延误或手术后修补处破裂，大量消化液可积聚在腹膜后间隙并继发感染，这是十二指肠损伤引起腹膜后脓肿的两个主要原因。尽管临床上该类病例并不常见，但对此如缺乏认识，诊断和处理不及时，则会引起全身炎症反应综合征和MODS 而导致病人死亡。
　　十二指肠损伤术前往往难以确诊，疑诊病例多须剖腹探查。手术探查对十二指肠损伤的漏诊以及对十二指肠破裂手术处理不当，均可引起十二指肠瘘，导致腹膜后间隙的严重感染。术后反复出现寒颤高热，全身脓毒症及MODS ，经CT确诊腹膜后多发性脓肿，积极治疗控制病情后，在B 超引导下经后腰部穿刺置管引流腹膜后脓肿方得以治愈。腹膜后脓肿的治疗除了原发疾病的处理外，必须强调全身营养支持和脓肿充分有效引流的重要性。传统的经前腹途径行多管引流脓肿的同时，可对原发疾病进行处理，适用于首次手术的病例。而经后腰部途径引流，不仅可避免对腹腔的污染，术后病人胃肠功能恢复快，可早期实施肠内营养;手术直接到达腹膜后间隙，操作方便;而且因体位引流，治疗效果确切，已为国内外报道所证实。此外，经后腰入路的引流方式可选择在B 超引导下穿刺置管引流，也可以手术切开探查引流，应视病人的全身状况，脓肿的部位、大小和范围而定。对于全身状况较差，或单发性病灶，可首先选择穿刺置管引流;而对多发性脓肿或反复穿刺效果不理想的病人则宜行后腰部切开多管引流。