异常多胎妊娠的超声诊断探讨

　　随着人工妊娠的新技术，诱发排卵药物的应用与滥用，使多胎妊娠的发生率增加。多胎妊娠属高危妊娠范畴。围产期孕妇、产妇、胎儿以及新生儿的患病率、死亡率均较单胎妊娠为高[1]。多胎妊娠除与单胎妊娠相同的异常类型外，还具有其特有的异常形式。超声检查是产前诊断的主要手段。

　　资料与方法

　　本文统计我院2000年1月至2006年6月我院B超室诊断并住院分娩孕妇44231例，其中多胎妊娠520例。产前超声诊断异常多胎妊娠共45例，占总分娩数1.02‰,占多胎分娩数0.87%，均经住院引产、分娩或电话联络证实。使用仪器为：Acuson-128XP、Antares及Aspen彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5-3.5MHz。

　　受检者取平卧位，依照产科常规检查，按照顺序依次按纵轴探查每一个胎儿头、颈、脊柱、胸腹腔、四肢，严格区分不同胎儿的身体部分。然后运用不同的切面观察胎儿的各个部位。检查需注意仔细、全面，不要遗漏宫角旁或底部的另一胎;亦应注意扫查切面，不要重复测量同一胎儿，误为多胎。可疑部位应仔细检查，研究对比，做出正确诊断。

　　结果

　　异常类型如下：双胎中一胎有异常30例：其中无心儿畸形9例;胎儿胸腹水5例;无脑儿5例;脑积水3例;脑脊膜膨出2例;内脏外翻2例;淋巴管水囊肿2 例;先天性心脏畸形1例，肺囊腺瘤1例。另7例为双胎中两胎儿均发育异常，分别为：4例联体双胎，1例一胎为无脑儿，一胎为无心儿;1例两胎儿均为脑积水;1例为两胎儿均有胸腹水。三胎妊娠1例，三胎中一胎为多发畸形。双胎输血综合症7例。总异常例数45例。45例畸形病例检出孕周分别为： 15―28周37例，28―32周5例，32-37周3例。

　　讨论

　　多胎妊娠胎儿异常明显高于单胎妊娠[1]。因此多胎妊娠中胎儿异常的产前诊断必须引起关注。在双胎及多胎妊娠中，多种类型的胎儿异常都可能发生。两胎儿均有畸形，发生的畸形可以相同，也可以完全不同;也可能一胎正常，另一胎发生畸形。从本文资料显示，37例畸形病例均在28前检查发现，占病例数 82.22%。最早一例为15周。由于多胎妊娠晚期胎儿逐渐长大，充满宫腔，活动减少，给诊断造成困难。因此孕中期进行全面常规产前超声检查很有必要。多数畸形在胎位合适，有较多羊水衬托下是完全可以检出的。

　　多胎妊娠胎儿异常与单胎妊娠多数相同，如神经管畸形等。但也有其特有的异常表现。本文资料中所占最多为无心儿畸形(9例)。这种畸形发生在单卵双胎中。也称双胎反向灌注，因共用的胎盘内血液循环互相吻合，双胎之一反向泵血(泵血儿)输送给同胞(受血儿)，泵血儿身体结构大多发育正常，受血儿则表现为无头无心畸形[2]。常表现为双胎中一胎发育正常，另一胎表现为以上部身体严重畸形为主，可有下部身体如双下肢等结构。部分无心畸形上部身体结构难辨，仅表现为一不规则实质性团块组织回声，内部无内脏器官结构声像图特征。部分无心畸形可显示某些内脏器官。本文9例无心儿畸形中6例表现为多胎妊娠中一胎儿未见胎头、胎胸腹部，仅见一圆形团块，内见有部分脊柱样回声及暗区，并可见包块下方发育不全的下肢(图1)。另3例表现为畸形胎儿仅为一无形态的团块，回声疏松，内见大小不等的暗区(图2)。均未见胎儿心脏。因无心儿往往不具备胎儿的完整形态，因此检查时要注意不要将无心儿误认为宫腔内的肿块。检查时结合多普勒检测，可以提高诊断准确率。彩色多普勒显像可显示无心畸形儿无正常胎儿循环通路，而成一异常的循环通路。无心畸形的脐带常为单脐动脉，脐动脉及脐静脉内血流方向与正常胎儿相反，呈现为脐动脉血流由胎盘流向胎体，脐静脉血流由胎体流向胎盘。无心儿肢体、躯干、皮下组织见丰富的侧枝循环通道。

　　联体双胎系单卵单羊膜腔于妊娠早期未能完全分离所致，或分裂过晚两个胚胎伴一个共同的卵黄囊而构成大面积的联体畸形[3]。在超声探查时要注意：观察两胎儿有无组织上相联，分清每个胎儿身体各组成部分;尤其在羊水量不够充分或胎儿相对孕周较大时要注意胎动时两胎儿是否有一致性活动，相对位置有无改变，是否互相牵连。如有疑问则须重复探查，避免因技术不熟练，探查角度不当而将正常单胎妊娠胎儿误诊为双头畸形。联体双胎有对称形与不对称形，联体双胎有对称形相联方式有横联也有纵联，相联面积大小不同，可由一条索带或大面积相联(如头、胸、腹均相联)。特别要注意在不常见部位的相联，及相联部分较小，范围局限时易漏诊。不对称形联体双胎分为，小胎寄生与大胎，两胎大小不一。本文3例均为对称形横联，胸腹相联，面部表现为面对面，颈部则各自向后延伸(图3,4)。