放射性后遗症导致进食困难和防止慢性营养不良和吸入性呼吸道感染

时间 : 2009-06-11 15:17:58 来源：医药导报

[摘要]

鼻咽癌患者经过放疗后，出现严重后遗症包括(1)双侧下颌关节功能障碍及张闭口肌群损伤导致张口受限，(2)后组颅神经损伤导致吞咽异常。

　　鼻咽癌患者经过放疗后，出现严重后遗症包括(1)双侧下颌关节功能障碍及张闭口肌群损伤导致张口受限，(2)后组颅神经损伤导致吞咽异常。这些后遗症会引起进食困难，或进食时呛咳、误吸等导致慢性营养不良及反复吸入性呼吸道感染等。此时为了解决病人的进食问题，防止慢性营养不良及吸入性呼吸道感染可行经皮内镜下胃造瘘术( PEN，Percutaneous Endoscopic Gastrostomy )。

　　经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是在内镜引导下,经皮穿刺放置胃造瘘管, 以达到胃肠道营养和其他治疗目的，PEG为建立长期的肠内营养通道提供了一种安全、有效、非手术途径。在操作过程中，利用内窥镜的引导，将喂养管道穿过皮肤放置入胃内，营养液通过PEG喂养管直接输注到胃内，以达到胃肠道营养和其他治疗目的。与传统的剖腹胃造口术相比，PEG具有创伤小、操作简便、手术时间短、安全、经济、广泛应用等特点，且并发症和死亡率明显降低，目前已替代了传统的外科手术胃造瘘术。目前该手术在发达国家应用非常广泛，而国内某些医院也开始应用。

　　PEG术的适应症如下：中枢神经系统疾病导致吞咽障碍者(如脑卒中、脑外伤、植物人等);头颈部肿瘤(鼻咽、口腔)放疗或手术前后;食管穿孔、食管瘘、食管广泛瘢痕形成;食管癌梗阻且不能手术者;胃扭转的治疗;气管切开、气管插管需长时间管饲者;摄入不足(如烧伤、AIDS、厌食、骨髓移植者);慢性疾病(如囊性纤维化、先天性心脏病者);急性口服中毒洗胃抢救;胆外瘘、胆汁外引流者;腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者;重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(空肠营养管);各种原因所致持续、顽固呕吐(肿瘤化疗等)等。

　　PEG术的禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症包括：凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、无胃及任何不能行胃镜检查的疾病。相对禁忌症如大量腹水的病人，行PEG时不能从腹壁看到透光点的患者，通常是因为病态性肥胖或者胃和腹壁之间存在其他结构。可以通过内镜和腹部超声、CT扫描等检查明确两者之间无其他组织结构，并在其引导下进行穿刺操作。肥胖患者可在局麻下切开皮肤及皮下组织，然后就可以安全地进行PEG操作。

　　PEG术的操作安全、快捷，其主要操作步骤(拖出法)如下：1、常规方法进胃镜，利用胃镜光源确定穿刺点;2、常规皮肤消毒、铺巾、局麻，切开皮肤，以16号套管针垂直刺入胃内;3、拔出针芯，送入环形导丝;4、插入圈套器，套紧环形导丝，与胃镜一起退出;5、将拉出口腔的环形导丝与造瘘管末端的环形导丝呈“8”字型环扣套牢;6、牵拉腹壁侧的环形导丝，将造瘘管经口腔、食管、贲门到达胃内，由腹壁造瘘口拉出;7、再进镜，观察造瘘管头与胃壁接触是否合适，固定造瘘管及连接头。

　　PEG管放置后即可进行间歇性喂养，具有容易实施、耐受好、符合生理等优点。每次应注入适量的肠内营养物，避免快速大量输注而发生胃食管返流。另外，病人应保持半卧位，减少误吸的危险。患者出院后，在家中可继续利用PEG进行持续肠内营养支持，维持正常营养状态。PEG可以发挥长期肠内营养的作用，如果PEG管出现磨损、破裂或梗阻时就应及时更换。

　　鉴于大部分病人需在家进行管饲，病人及其家属要得到正确的使用指导：1、管饲指导：指导病人如何正确地进行管饲，包括一些注意事项。2、营养指导：根据每个病人的实际情况，合理科学地进行营养成份的搭配，保证量与质的需求。3、造瘘口、造瘘管清洁护理的指导。4、并发症预防指导，告知相关的并发症，如有发生可及时就医。5、定期复诊。

　　PEG术后有10～16%患者至少发生一种并发症。轻微并发症包括：切口感染、造瘘管滑脱移位、造瘘口旁渗漏、造瘘管堵塞、切口血肿等。伤口感染较多见。严重并发症包括：出血、误吸、腹膜炎、内垫综合征、胃瘘等。通过预防感染、无菌操作、严格遵守操作规程、术后细心护理等可以有效避免并发症的发生。