颈动脉体瘤动脉内栓塞治疗的临床探讨

　　颈动脉体瘤是一个少见的化学感受器肿瘤，生长于颈动脉分叉部，其血运丰富，与颈动脉粘连紧密，手术出血多、难度大。我们从1997～2002年随机对13例颈动脉体瘤进行动脉内栓塞治疗，栓塞后进行手术切除，并与26例未栓塞的病例相对照，目的是探讨颈动脉体瘤动脉造影及栓塞的意义，结果动脉栓塞组取得较好效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 1997～2002年我院收治行动脉栓塞的颈动脉体瘤共13例，男5例，女8例，年龄21～48岁，平均30岁。病史1～12年，临床表现主要是颈部肿块，多为无痛性或无自觉不适。查体:颈部表面光滑，无压痛，压迫时可缩小，松压后大小恢复。动脉栓塞组行肿瘤动脉栓塞后1～15天行手术切除。单纯手术组为1954～2002年在我院收治的患者26例，男9例，女17例，其年龄、病史、瘤体大小与栓塞组差异无显著性，具有可比性。全部病例均经病理证实。
　　1.2 动脉栓塞方法采用Seldinger技术，从股动脉入路，引入Headhunter导管，先做双侧颈总动脉选择性插管及造影、患侧颈动脉压迫(Matas实验)下的健侧颈内动脉造影和肿瘤侧颈外动脉造影，分别了解双侧颈动脉形态、脑部供血情况、健侧颈内动脉对患侧的代偿供血状况以及肿瘤供血情况。然后，对颈动脉体瘤供血动脉分支行超选择插管并用PVA颗粒或明胶海绵粒予以栓塞。颈动脉体瘤的供血动脉主要为颈外动脉的咽升支和枕动脉，其余为一些无名分支，将栓塞颗粒与造影剂混悬，借助血流把栓子冲进肿瘤血管网内，透视下见造影剂停滞时，停止栓塞并造影证实(图1～7)。明确栓塞效果满意后，退出导管并按上述程序对另一肿瘤供血血管进行栓塞，直至肿瘤染色消失。
　　1.3 手术切除在气管内麻醉下，行脑电图监测并行颈内动脉转流。动脉栓塞组13例中行瘤体剥离术6例，瘤体及颈外动脉切除术4例，瘤体并颈内外动脉切除及颈内动脉自身大隐静脉重建术2例，瘤体并颈内外动脉及其分叉切除伴颈总动脉-颈内动脉重建术1例，均能行一期手术切除。单纯手术组26例中行瘤体剥离术8例，瘤体及颈外动脉切除术9例，螺旋渐进式血管夹逐渐结扎颈总动脉并行瘤体及颈内外动脉切除术9例。
　　1.4 统计学方法 对两组的术中出血量数据行t检验统计。
　　2 结果
　　2.1 手术及随访情况动脉栓塞组术野清楚，出血少，肿瘤容易剥离，瘤体剥离率达45%，一期切除达100%，仅1例术后出现口角偏斜，术后2个月恢复。其余随访2个月～5年，均无出现脑缺血症状，彩超复查移植血管通畅。而单纯手术组出血多而导致术野不清，瘤体剥离率仅30%，往往需要逐渐夹闭颈总动脉待同侧脑血供代偿后断流并行颈内动脉重建。
　　2.2 出血量统计 动脉栓塞组平均出血量为(325±170)ml，单纯手术组平均出血量为(650±300)ml，两组比较差异有非常显著性(P<0.01)。
　　3 讨论
　　颈动脉体瘤是一种在血管球瘤的组织基础上增生衍变而来的肿瘤，属于化学感受器瘤或非嗜铬性神经节瘤，起源于第三腮裂神经嵴。该瘤含有大量的微动静脉瘘，瘤体内血循环快，因而血供异常丰富 [1] 。另外，该瘤位置特殊，在颈动脉分叉处，与颈内外动脉关系密切，且病程越长，与这些动脉粘连越紧密，晚期还可出现颅底受侵犯。在治疗方面，手术是目前唯一的有效方法，如不进行手术，死亡率可达30% [2] ，但由于肿瘤难于剥离，术中出血多，手术难度很大，在无法剥离肿瘤时，手术常陷于进退两难地步，为此一些学者主张同时切除肿瘤和相邻的动脉，以求达到根治肿瘤和解决术中致命性出血的目的，不过，也给患者带来的较大的创伤，而且，急性的额颈动脉结扎或切除，死亡率可达50% [3] ，故采用螺旋渐闭式血管夹分期手术，比较麻烦 [4] 。利用术前DSA动脉造影协助颈动脉体瘤诊断，以及术前超选择动脉栓塞治疗颈动脉体瘤近年已有报道 [5～9] 。颈动脉体瘤在临床和彩超检查上常易与颈部淋巴结肿大和位于颈动脉分叉后的神经鞘瘤混淆，本组通过DSA颈动脉造影提示，颈动脉体瘤位于颈动脉分叉这特殊部位上，具有使颈内动脉向后外方向移位和颈外动脉向前内方向移位的占位效应，侧位造影能很好地显示颈动脉分叉角扩大的表现，并且在特定部位上有大量血管进入和出现明显的肿瘤染色，这些特征在避免误诊上有很大帮助。
　　颈动脉体瘤的血供主要来自颈外动脉，尤其是咽升动脉和枕动脉，极少来自颈内动脉，这给动脉内栓塞治疗带来很好的机会。颈动脉体瘤血供丰富，与动脉粘连紧密，术中出血多，术野不清，瘤体剥离困难，通过超选择动脉内栓塞可明显改善这些情况。本组动脉栓塞后手术时，瘤体完全剥离率达45%，剥离时出血量明显减少，可以沿着颈内动脉壁剥离而不用夹闭颈内动脉，对脑部血供影响小，预后较佳，不用分期手术，术后神经系统并发症少。事实证明，未做动脉栓塞者手术操作难度远远大于栓塞后手术者。
　　肿瘤供血动脉栓塞主要选用颗粒栓塞剂，如PVA或明胶海绵粒，因此操作上要求仔细谨慎，本组病例绝大部分颈动脉体瘤表明其供血血管发自距离颈外动脉起始部较近的地方，而且较为细小，故栓塞前应尽量做到超选择动脉插管，注入颗粒时切忌用力过大，否则会引起栓塞剂反流到颈内动脉发生误栓，本组1例动脉栓塞后出现口角偏斜考虑就是误栓所致。有文献报道使用球囊暂时性阻塞后注射无水酒精栓塞的方法 [8] ，这对于使用微导管超选择栓塞，可作为参考，因为微导管超选择插管后难以注入颗粒栓塞剂。综上所述，动脉内栓塞作为颈动脉体瘤的手术前治疗方法，可以使出血减少，术野清晰，肿瘤分离顺利，可以达到提高疗效、减少术后并发症以及预后较好的作用。