阿尔茨海默病性痴呆 （阿尔采末病性痴呆，阿尔采默病性痴呆，阿耳茨海默病性痴呆） 疾病

典型症状

暴怒 表情淡漠 大小便失禁 多疑 烦躁不安 幻觉 肌肉萎缩 焦虑 精神障碍 沮丧

• 建议就诊科室：

  内科 神经内科 中医学 中医神经内科

• 易感人群：

  好发于老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

脑脊液生长抑素 脑电图检查 CT检查 心理年龄测试 核磁共振成像(MRI)

重点检查项目

分子生物学的发展，为AD实验室诊断提供可能，很多学者致力寻找AD的生物标志，以期生前对AD作出正确诊断，虽然眼下尚无突破性进展，但前景诱人，理想的生物学标志应比临床诊断更具特异性和敏感性。 (1)常用神经心理评定量表：认知测验是简明精神状态量表(MMSE)，Mattis痴呆评定量表(DRS)，阿尔兹海默病评估量表(ADAS)和CERAD成套AD诊断用神经心理测验等量表，是诊断有无痴呆及痴呆严重程度的重要方法，近年来我国引进和修订了许多国际通用的简捷快速的筛查工具，诊断效度，敏感性和特异性均较高，简要概述如下： ①简易智力状况检查(Mini Mental State Examination，MMSE)：由Folstein于1975年编制，MMSE一直是国内外最普及，最常用的老年痴呆筛查量表，它包括时间与地点定向(10分)，语言(自发语言1分，复述1分，命名2分，理解指令4分，共8分)，心算(100连续减7，5分)，3个词语的即刻与短时听觉记忆(6分)，结构模仿(交叉五边形，1分)等项目，满分30分，费时5～10min，重测信度0.80～0.99，施测者之间信度0.95～1.0，痴呆诊断的敏感性大多为80%～90%，特异性大多为70%～80%，评定计分标准，如回答或操作正确记“1”，错误记“5”，拒绝回答或说不会记“9”或“7”，主要统计“1”的项目总和(MMSE总分)，范围为0～30，国际标准24分为分界值，18～24为轻度痴呆，16～17为中度痴呆，≤15分为重度痴呆，我国发现因教育程度不同临界值也不同，故中文版MMSE依据不同教育程度作出的划界分，国内张明园根据DSM-Ⅲ-R诊断标准制定划界分是：文盲组≤17分，小学组≤20分，中学或以上组≤24分;张振馨，洪震根据社区老年人群分布的百分位制定划界分是：文盲组≤19分，小学组≤22分，中学或以上组≤26分，低于划界分为认知功能受损，张明园针对社区老人的5年随访表明，正常衰老MMSE减少每年约0.25分，病理衰老每年约4分。 它的优点是敏感性较高，易操作，易携带，时间短，在社区大样本调查与临床医师对可疑病例作初步检查时得到广泛的应用，其缺点是：A.项目内容易受到受试教育程度影响，对文化程度较高的老人易出现天花板效应，有可能出现假阴性，而对文盲或低教育与操方言者有可能出现假阳性，B.只能用总分作为分析指标，注意，记忆，结构模仿等项目得分并不足以反映相应的认知领域表现，不能有效地绘制个体认知廓图，C.强调语言功能，非言语项目偏少;对右半球功能失调和额叶功能障碍不够敏感，D.记忆检查缺乏再认项目;命名项目过于简单，E.没有时间限制，F.对皮质性功能紊乱比对皮质下功能紊乱更敏感，G.不能用于痴呆的鉴别诊断，作为认知功能减退的随访工具亦不够敏感，如Clark等对82例AD患者随访4年，16%的患者MMSE得分没有显著下降，故深入研究认知损害往往采用综合的认知检查量表或多个特异性强的单项测验工具搭配使用，随着时代的发展，我国老年人口的年龄结构和老人教育程度处在变化之中，受过高等教育的老人会越来越多，中文版MMSE的划界分将“初中或以上组”作为一个组别，没有区分初中文化程度和大学文化程度，依据目前的划界分，对于高教育老人的轻微认知功能受损难以识别。 ②长谷川痴呆量表(HDS)，Blessed痴呆量表(BDS)，痴呆简易筛查量表(BSSD)和7分钟神经认知筛查量表(Solomon，1998)的优缺点与MMSE相似，李眉于1987年将MMSE增加题数和项目，修订为3MS，并根据3MS的试用效果，编制认知能力筛查量表(CASI)，包括定向，注意，心算，远时记忆，新近记忆，结构模仿，语言(命名，理解，书写)，言语流畅性，概念判断等9个因子，共20题，费时15～20min，间隔1个月重测信度为0.92，CASI总分100分，得分可换算到MMSE，HDS-R的分数，有中，英，日，西(班牙)等不同语文版本，可用于不同文化背景的比较，已在美国，日本，中国香港，中国台湾等地得到应用，上海，杭州，成都均有应用报道，长谷川痴呆量表(Hasegawa”s Dementia Scale，HDS)，共11个项目，包括定向力(2项)，记忆力(4项)，常识(2项)，计算(1项)，铭记命名回忆(2项)，该量表采用正向记分法，满分为32.5分，原作者的分界值定为：痴呆≤10.5分，可疑痴呆10.5～21.5分，边缘状态22.0～30.5分，正常≥31.0分，亦可按教育程度划分正常值：文盲≤16分，小学<20分，中学以上<24分。 ③DRS：由Mattis 1976年编制，有5个因子分为：A.注意：包括数字广度，执行比较复杂的口头指令，B.启动与保持：包括言语流畅性，两手交替运动，C.概念形成：包括词语归类和图片相似性，D.结构：模仿平行线，内有菱形的四边形，E.记忆：单词即刻回忆，句子延迟回忆，无意义图案即刻回忆等，有37道题目，总分144分。 DRS的优点包括：题量较大，但每组题目由难到易排列，能完成较难的就不再做该项目中较易的题目，这样可以节约时间，故正常老人只要15min就可完成，而理解力比较差的痴呆老人通常耗时30～45min;其较易的题目非常简单，很少出现地板效应，常用来判断痴呆患者认知损害的严重度;它是较早的对额叶和额叶-皮质下功能失调敏感的评定工具，国外有常模资料，国内有香港，上海等地方性常模，值得注意的是，该综合的认知检查量表并非针对临床前痴呆或轻微认知功能(MCI)的检测而编制，根据Stuss(1996)调查短的量表(如MMSE)与长的量表(如DRS)在协助诊断痴呆方面，敏感性和特异性并未改善。 1979年Hersch在Mattis痴呆评定量表的基础上增加联想学习，搭积木等项目，扩展为总分250分的“扩充痴呆量表”(ESD)，ESD有学习，注意，记忆，定向，计算，抽象思维，语言理解与表达及空间结构等8个因子，全部完成约需1h，国内于1990年引进并制定了北京等地方性常模。 ④ADAS：Rosen等1984年编制，包括认知行为测验(ADAS)与非认知行为测验，认知行为测验包括定向，语言(口语理解与表达，对测验指导语的回忆，自发言语中的找词困难，指令理解，命名12个真实物品与5个手指)，结构(模仿圆，两个交错的四边形，菱形，立方体)，观念的运用，阅读10个形象性词语后即刻回忆3次的平均数与12个形象性词语的再认，共11题，费时15～20min，满分70分，非认知测验恐惧，抑郁，分心，不合作，妄想，幻觉，步态，运动增加，震颤，食欲改变等10项，每项5分，共50分，是目前少见的针对精神症状的测验，对AD组，施测者之间信度为0.99，间隔1个月再测相关性0.92，正常老人组则分别为0.92与0.65，AD患者组在ADAS-cog的每一个项目均显著差于正常匹配组的表现，未经治疗的中度AD患者每年ADAS-cog总分下降7～10分，通常将改善4分(相当于6个月平均自然下降分数)作为临床上抗痴呆药物显效的判断标准，与安慰剂对照组相差2.5分以上才能证明治疗组有效，由于天花板效应，ADAS-cog对极轻度或轻微认知功能损害(MCI)不够敏感，ADAS-cog也不适合极重度的患者，该量表常作为乙酰胆碱酯酶 抑制剂他可林(tacrine)，velnacrine，毒扁豆碱(physostigmine)，多奈哌齐(安理申)和艾斯能治疗轻，中度AD的大样本，多中心，随机，双盲，安慰剂对照临床试验的疗效评价标准之一，国内的抗痴呆药物临床试验也常用该量表。 由于ADAS-cog没有详细检测筹划执行功能的项目，在血管性痴呆(VD)的疗效评定中，修订版的VDAS-cog增加了言语流畅性，数字-符号转换，迷宫，数字广度的倒数等敏感测验。 ⑤CERAD成套AD诊断用神经心理测验：美国阿尔茨海默病联合登记协作组织(CERAD)在20世纪80年代后期，制定了一套标准化的AD诊断用神经心理测验并有常模资料，测验包括：A.言语流畅性测验;B.Boston命名测验;C.词表记忆与再认(10个单词反复阅读，回忆3次，10min后回忆与再认);D.结构测验;E.Shipley-Hartford单词表;F.词语配对联想学习测验;G.Nelson成人阅读测验(用于评估病前智力功能);H.连线测验A与B;J.手指敲击测验;K.画钟测验，非英语国家如德国，韩国等亦建立了正常老人常模资料，大部分分测验已经在我国研究者中使用。 世界卫生组织提供的老年认知功能评价成套神经心理测验，由：听觉词语学习测验;连线测验A与B;言语流畅性测验;注意测验;语言测验;运动测验;视觉匹配与推理;空间结构测验等构成，主要内容与CERAD成套AD诊断用神经心理测验相似，该套测验在我国已有正常老人常模。 ⑥日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)：1969年Lawton和Brody制订，主要用于评定受试者日常生活能力，ADL共分14项，评分为四级：A.自己完全可以做，B.有些困难，C.需要帮助，D.根本不能做，64分为满分，总分≤16分完全正常，>16分有不同程度功能下降，单项分1分为正常，2～4分功能减退，有2项或2项以上≥3或总分≥22为临界值，提示功能有明显减退，我国常规总分18.5±5.5。

诊断鉴别

诊断标准 诊断标准有WHO的ICD，APA的DSM和我国CMA的CCMD诊断标准外，各国标准基本类似，而美国国立神经病学及语言障碍和卒中研究所(NINCDS)和AD及相关疾病协会(ADRDA)联合制订的AD诊断标准独树一帜，分为“可能的”(probable)，“可疑的”(possible)及“肯定的”(definite)三级诊断，虽较详尽，但实用性较差，除美国应用较多外，通常只作科研的诊断标准，读者可参阅ICD-10的AD诊断要点。 附：CCMD-2-R诊断标准。 1.阿尔采末病(Alzheimer病)(290;F00) (1)符合脑器质性精神障碍 的标准。 (2)起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要临床症状，病情发展虽可暂时停顿，但不可逆。 (3)需排除以下疾病： ①脑血管病等其他脑器质病变所致的痴呆。 ②抑郁症 等精神障碍所致的假性痴呆。 2.阿尔采末病(Alzheimer病)，老年前期型(290.1;F00.0) ①符合阿尔采末病的诊断标准，②起病年龄在65岁以下，③病情恶化较快，可较早出现失语，失写，失读 和失用等症状。 阿尔采末病(Alzheimer病)，老年型(290.0.290.2;F00.1)：①符合阿尔采末病的诊断标准，②起病年龄已满或超过65岁，③病情缓慢加重，早期以记忆障碍为主要表现。 3.阿尔采末病(Alzheimer病)，非典型或混合型(290.8;F00.2) 符合阿尔采末病的诊断标准，但临床症状不典型，或同时合并脑血管病。 4.阿尔采末病(Alzheimer病)，其他型(290.8;F00.9) 符合阿尔采末病的诊断标准，但不完全符合上述3型的诊断标准。 鉴别诊断 估计有60多种疾病可出现类似痴呆的临床症相，其中有些是可治疗或可逆的，因此鉴别诊断具有重要意义。 1.正常老化与AD：两者关系存在争议;多数学者认为二者有别，AD是一个独立的疾病单元，有其病理生理基础，不是正常的老化加剧。 2.老年人良性健忘症(Benign Senescent Forgetfulness，BSF)：现名年龄相关记忆障碍 (age-associated memory impairment，AAMI);指老年人有健忘症状而缺乏痴呆临床证据，是一种正常或生理性非进行性大脑衰老的表现，AD记忆障碍主要涉及铭记困难，即学习新知识困难和不能保存记忆，而AAMI的记忆减退主要为记忆再现过程障碍，不能自如地从记忆库中提取已保存的信息，如记不住人名，地点，电话号，邮政编码，但经提示能回忆起来，病人对此往往感到负担，或主动求医或设法弥补而采用记笔记，请人提醒等办法，AAMI与早期痴呆鉴别可能存在困难，因二者记忆减退存在某些重叠，需长期随访才能作出正确判断。 AAMI诊断标准： (1)年龄至少50岁。 (2)主诉日常生活中逐渐出现的记忆减退(如记名字困难，将东西放错，忘记电话号)。 (3)记忆减退的心理测查证据，如公认的标准化测验操作分比年轻人平均值至少低一个标准差。 (4)总的智力功能无损。 (5)无痴呆证据。 (6)现在和过去无任何可引起认知障碍的内科疾病，神经病或精神病，包括亲精神药物或其他药物，或酒滥用，也无1h以上意识丧失的脑外伤史(引自Crook T，Bartus RT，Ferris SH等，1986)。 3.血管性痴呆 (VD)：我国血管性痴呆较西方国家多见，应与AD相鉴别。 4.皮克病 。 5.Creutzfelt-Jacob病。 6.帕金森病 (PD)：是一种神经科常见病，长期随访约1/3患者发生痴呆，PD病人Mynert基底核也有病变，因此也有胆碱能功能低下，故PD可兼有皮质下及皮质痴呆特征，PD性痴呆是一种独立疾病还是合并AD尚有争议。 7.Lewy小体痴呆：据报道本病并非少见，因病理可有老年斑 ，但无NFTs，易误认为仅有老年斑的AD，该病是一种进行性痴呆，病程波动且较早出现幻觉等精神症状，可与AD区别，常伴有明显锥体外系症状，因而临床上很难与PD痴呆区别，该病特征性组织病理改变为大脑皮质和黑质有Lewy小体，对抗精神病药锥体外系副作用十分敏感，可能反映黑质纹状体多巴胺神经元缺损。 和AD病人一样，新皮质ChAT也有广泛脱失，尾核有多巴胺减少，PD也有类似改变，无痴呆的PD，Lewy小体主要在皮下区，皮质的ChAT呈中度减少，有痴呆的PD病人，Lewy小体在皮质，且皮质ChAT显著减少。 8.正常压力脑积水 (normal pressure hydrocephalus，NPH)：又名隐性脑积水，低压脑积水，多数病因不明，部分病例有脑出血 ，脑外伤或脑膜炎 和脑血管病史，病理改变脑基底池和蛛网膜下腔蛛网膜增厚粘连，阻碍脑脊液从脑室流向矢状窦，从而引起各种症状，多在60岁左右发病，男女均可罹患，临床主要表现为痴呆，步态不稳，尿失禁 三联征，亚急性起病，病程呈波动性，常在数月内达高峰，检查脑室对称性扩大，尤以侧脑室前角明显，脑室分流术可缓解神经精神症状。 9.麻痹性痴呆 ：由梅毒 螺旋体引起的一种慢性脑膜脑炎，呈逐渐发展和进行性病程，主要临床相为进行性痴呆和人格改变，常有神经系统症状，如阿罗瞳孔，血液康瓦反应和脑脊液胶样金试验往往呈阳性，新中国成立后这种病在我国已罕见。 10.抑郁性痴呆综合征 ：认知障碍病人可出现抑郁症 状，Reding等(1985)报道转到痴呆门诊的病人，27%符合抑郁诊断标准，他认为抑郁和痴呆之间存在某种联系：①认知障碍病人可出现抑郁反应;②抑郁和痴呆均可因卒中或PD而产生;③痴呆症状可酷似抑郁症状而误诊为情感性障碍 ;④抑郁可伴有“痴呆”综合征，抑郁症初发于老年期并不少见，病人思维迟缓，对答缓慢，音调低沉，动作减少，可给人以“痴呆”的假象(也有称之为“抑郁型假性痴呆”)，所谓假性痴呆系指抑郁性痴呆，即认知障碍可逆，虽抑郁症起病较急并有明显的起病界限，病前智能和人格完好，临床症状以情绪抑郁为主，但仔细检查可发现尽管他们反应迟缓，但仍有内容切题的应答，对抗抑郁药疗效好，并无后遗人格或智能缺损。 与器质性痴呆不同，实际上抑郁病人表现的认知障碍并无真假可言，这种病人用抑郁性痴呆综合征(dementia syndrome of depression，DSD)这个名称似更确切。 DSD和AD的鉴别如下： (1)与原发性痴呆相反，DSD起病和求医间隔时间较短。 (2)DSD既往多有情感障碍 病史。 (3)DSD病人有抑郁心境和妄想者比AD多。 (4)AD病人行为衰退与认知障碍程度一致。 (5)DSD的睡眠障碍 更重，常有早醒。 (6)DSD自知力保存，在鼓励或提示下记忆测验成绩常有改进。 (7)AD病人表现有特征性言语贫乏，可伴有错语症，DSD则否。 (8)结构性成像研究显示，DSD病人也可出现脑密度减低及和痴呆病人类似的脑室/脑比值增大，但此发现的预后意义尚不清楚。 (9)DSD的功能性成像研究，如PET显示不对称的额叶代谢低下，左侧较明显，用抗抑郁药治疗好转后可恢复正常，此额叶代谢低下与AD双颞叶代谢低下不同。 DSD的结局尚未确定，有报道44例DSD病人，经治疗后都恢复了病前认知水平，8年后随访，89%出现AD。 11.AD与脑血管病可同时存在，但一般本病不以卒中发作起病，早期可无偏瘫，视野受损和共济失调 等体征;但晚期亦可能出现，如有证据表明本病与脑血管病同时存在，则应确定00.02阿尔采末病 混合型的诊断。 12.功能性精神病：方雍生等(1990)报道160例符合DSM-Ⅲ-R诊断标准的AD病人早期症状，56%(90/160)病人以功能性精神障碍为主，缺乏明确痴呆症状，往往误诊为功能性精神病，其中躁狂状态38例(24%)，表现为情感高涨，激惹性增高，夸大妄想，暴食，性意向增强，爱管闲事，幻觉妄想状态35例(22%)，其中被害妄想19例，幻听10例，被窃妄想9例，夸大妄想3例，嫉妒妄想2例，抑郁状态17例(11%)，其中疑病8例，焦虑7例，言行迟缓5例，情绪低落4例，自责自罪3例。